Como avaliar um fornecedor de longevidade: três filtros e uma pergunta honesta

Neste mercado fala-se da ética como se fosse um valor. Ela comporta-se como uma restrição. Está na composição da receita, na ordem pela qual as coisas são vendidas, e naquilo que uma empresa conseguiria sobreviver a dizer-lhe.

Quando o meu texto anterior sobre o segredo sujo da longevidade encontrou público, a maioria dos leitores tomou-o por um ataque aos soros e aos aparelhos. Não era. O alvo está por baixo do suporte do soro e é muito mais silencioso. Na maior parte dos cuidados de saúde, ninguém na sala é pago para fazer a única pergunta que decide se o dinheiro serviu de alguma coisa: esta pessoa precisa do que lhe está a ser vendido, e ficará mais saudável depois de tudo contabilizado?

Dados e tecnologia abundam, e ambos continuam a ficar mais baratos. O que falta é uma razão comercial para responder a essa pergunta com honestidade. Em quase todos os modelos que examinei, a ética é o ingrediente que se pode deixar de fora e ainda assim cumprir os números, pelo menos durante algum tempo.

Esta é uma perspetiva educativa e estratégica, não um aconselhamento médico pessoal. As opiniões são da autora e não constituem declarações da Atlas Cove Lda.

Que tipo de mercado é este na verdade

A distância suficiente, o gráfico é lindo. Os países da OCDE aplicam cerca de nove a dez por cento do PIB em saúde, e a linha aponta para cima. A economia global do bem-estar vale vários biliões e tem crescido nos últimos anos a um ritmo aproximadamente duplo do PIB mundial, o que a torna maior do que vários setores que recebem bastante mais atenção, incluindo partes das tecnologias de informação e do desporto e do lazer, e a coloca perto da economia verde em tamanho puro. Lá dentro, os segmentos antienvelhecimento, estético e de longevidade crescem anualmente a um ritmo de um dígito médio a alto, e as clínicas de soros, os bares de hidratação e a terapia intravenosa registaram em muitos mercados crescimentos do dígito alto até aos dois dígitos baixos.

Mercado grande. Crescimento forte. Uma procura que quase não reage ao preço, porque toda a gente envelhece e quase toda a gente teme em silêncio o declínio. Em qualquer outro setor, a pergunta seguinte seria onde é que esse crescimento está mal avaliado.

A evidência não está distribuída por igual. Temos achados fortes e repetíveis de que uma lista curta de coisas sem brilho reduz os eventos cardiovasculares, a incapacidade e a morte precoce: controlar a pressão arterial, melhorar a aptidão cardiorrespiratória, manter as pessoas fisicamente ativas, e rastrear nos intervalos que as normas de facto sustentam. Aí as dimensões do efeito são grandes. Temos evidência muito mais fraca, e em alguns pontos nenhuma, de que soros de vitaminas, a maioria dos péptidos e protocolos de otimização em aberto façam algo duradouro numa pessoa por outro lado saudável para além do placebo e de uma tarde agradável, e continuam a acarretar custo real e risco real.

O capital flui quase inteiramente para a segunda lista. Milhares de milhões para a estética, os soros, a imagiologia agressiva e as experiências carregadas de dados. Comparativamente pouco para prevenção intensiva em comportamento construída sobre a evidência. Os investidores não são estúpidos. Estão a responder corretamente a um mercado cuja estrutura torna essa aposta na aposta racional.

Três características fazem o trabalho. A saúde é um bem de confiança, pelo que quase nunca chega a saber se aquilo que pagou mudou alguma coisa. A informação é assimétrica, pelo que quem vende parece saber mais do que você e normalmente sabe. E as externalidades são enormes, porque a maior parte do valor que a prevenção cria cai sobre o sistema público, sobre os empregadores e sobre as famílias, e não sobre quem liquidou a fatura. Junte estas três coisas e vender algo que apenas soa plausível fica barato, enquanto vender só aquilo que funciona fica caro.

Um crescimento que parece brilhante num diapositivo

Este padrão não é novo nem exclusivo da saúde. A publicidade digital otimizou os cliques e o tempo de permanência em vez de saber se alguém ficava melhor. O crédito subprime otimizou o rendimento do ano corrente e empurrou a solvência para um ano posterior. As finanças verdes produziram produtos de carbono especulativos que cresceram bastante mais depressa do que qualquer descarbonização real. Cada um desses verticais parecia excelente numa apresentação. Por baixo, uma parte significativa do crescimento vinha de explorar aquilo que os compradores não conseguiam ver e de empurrar o risco para o futuro.

A longevidade está a deslizar pela mesma estrada. Cadeias de soros, hotéis que vendem bem-estar à semana, subscrições construídas em torno de um exame de corpo inteiro: cada uma dessas coisas é simples de explicar a um investidor, simples de franquiar, simples de vender. A prevenção, e a arquitetura de risco que a torna específica para uma pessoa, é mais difícil de explicar, mais lenta a rentabilizar, e teimosamente resistente ao tipo de escala que uma apresentação a investidores premeia.

Lido como um problema de alocação, o setor está sobreinvestido em bens privados de margem alta e evidência baixa: os soros, a imagiologia de vaidade, o pacote executivo anual. Está subinvestido em bens de margem mais baixa e evidência alta cujos benefícios transbordam para fora: pressão arterial, aptidão física, sono, saúde mental, e prevenção feita como as normas a descrevem. O dinheiro vai para o cenário em vez de ir para o motor.

Três falhas estruturais, descritas como sistema e não como escândalo

Quero sustentar este argumento sem moralizar, porque moralizar acaba por ilibar toda a gente. A maioria das pessoas que trabalham dentro destes negócios é conscienciosa. As falhas são estruturais, o que é a pior notícia, porque as estruturas não respondem a boas intenções.

O consentimento informado é um penso fino sobre uma lacuna de informação

Em teoria, o consentimento fecha a lacuna. Riscos e benefícios são revelados, a pessoa decide, a assimetria fica neutralizada no papel. Num contexto de longevidade de gama alta, três coisas partem isso de forma fiável.

A primeira é a complexidade. Ressonância de corpo inteiro, painéis genómicos, ómicas sobrepostas, combinações de péptidos. Os clínicos têm dificuldade em manter-se a par da evidência sobre tudo isso. Um cliente sentado na consulta não tem hipótese nenhuma.

A segunda é a procura de narrativa, e vem do comprador. Quem paga entre oito e vinte mil euros por ano por uma subscrição raramente quer ouvir que a resposta é sobretudo dormir, andar, levantar peso e uma estatina. A história tem de parecer proporcional ao preço. Um relato complicado vende-se melhor do que um verdadeiro, e quem compra participa muitas vezes ativamente nisso.

A terceira é a camada comercial por cima. A consulta decorre metade clínica e metade comercial, porque os manuais de venda direta ao consumidor foram importados inteiros para as salas clínicas. A pergunta a que realmente se responde tem que ver com a forma de enquadrar algo para que se sinta bem a comprá-lo. Todas as formalidades são cumpridas. A lógica económica por baixo fica intacta.

O conflito de interesses vive na composição da receita

A economia da saúde conhece a forma disto há décadas. Onde os médicos são donos do equipamento de imagiologia, as taxas de imagiologia sobem. Os modelos de pagamento ao ato tendem a empurrar o volume para cima sem uma melhoria correspondente naquilo que acontece às pessoas depois. Nada disso é escandaloso. É comportamento de mandante e mandatário de manual.

As clínicas de longevidade reconstruíram a mesma máquina sob melhor iluminação. A margem está nos soros, nos injetáveis, na imagiologia de nicho e nos pacotes de preço alto. Os indicadores internos são receita por metro quadrado, ocupação de cada aparelho e conversão. Uma subida de plano rende mais a um profissional do que dissuadir alguém de levar algo de que não precisava.

Não estou a descrever isto de uma distância segura. Um modelo financeiro antigo da Atlas Cove tinha uma linha que, traduzida da linguagem de folha de cálculo, dizia que uma proporção fixada dos hóspedes que chegavam deveria ter um soro ou uma injeção marcada antes de terminar o primeiro dia. Numa folha de cálculo isso lê-se como planeamento sério. Os custos fixos são altos, a margem vive em determinados serviços, e os hóspedes chegam à espera de que aconteça alguma coisa. Leia-o como economista e é exatamente aquilo que criticaria em qualquer outro lado: uma recompensa financeira direta por vender a mais um bem que o comprador não consegue verificar. Sempre que um clínico pronuncia as palavras «você não precisa disso», a margem de contribuição cai. Sob esse desenho, a honestidade tem economia negativa, e ninguém precisa de se portar mal para que esse resultado chegue.

Ninguém é dono da década

Quase todos os negócios de saúde são donos de uma fatia muito curta da trajetória de uma pessoa. Um hospital é medido pelas readmissões a trinta dias e pelas complicações agudas. Uma clínica de longevidade é medida pela receita mensal, pela renovação anual e pelo seu índice de satisfação.

As intervenções com a evidência mais forte pagam num relógio completamente diferente. Uma pressão arterial mantida no alvo durante anos, lípidos bem geridos, atividade física sustentada, um rastreio oncológico feito quando está realmente indicado: isso move desfechos duros ao longo de cinco a vinte anos, e não de cinco a vinte dias. Por isso o setor otimiza aquilo que consegue medir e vender dentro de um trimestre e negligencia em silêncio o risco a dez anos, difícil de atribuir a alguém e ainda mais difícil de faturar.

Desse desencontro nasce um crescimento de dois dígitos no rastreio agressivo e nos check-ups de corpo inteiro ao mesmo tempo que os epidemiologistas avisam que rastrear populações gerais fora de grupos de risco definidos tende a produzir mais achados e mais procedimentos sem mover a mortalidade. Estamos de facto a pagar a empresas para fabricarem dados e ansiedade em vez de evitarem AVC e amputações.

O que perguntar antes de assinar seja o que for

Não tem de avaliar a ciência por si próprio. Tem de avaliar a estrutura, e três perguntas fazem a maior parte desse trabalho. São os mesmos três filtros pelos quais passámos o nosso próprio conjunto de ferramentas, virados ao contrário e apontados a quem vende.

1. Nível de evidência. Pergunte em que nível se situa cada recomendação. Dados fortes de desfechos em humanos. Dados humanos precoces que parecem promissores. Só mecanismo e trabalho animal. Ou pura especulação. Um fornecedor sério responde sem hesitar, e di-lo quando algo pertence aos dois níveis de baixo.

2. Benefício líquido por perfil. Pergunte para quem, exatamente, isto muda de forma relevante o risco a longo prazo ou a função, e em que fase. «É bom para toda a gente» não é uma resposta.

3. Sequência. Pergunte se isto vem antes ou só depois do trabalho aborrecido: sono, pressão arterial, lípidos, aptidão física, saúde mental, peso quando se aplica, e rastreio conforme as normas. Onde a imagiologia, os injetáveis ou um painel exótico aparecem antes de alguém ter olhado a sério para essas coisas, a ordem está errada, e é na ordem que mora a ética.

Teste de sinal de alerta: se a complexidade da história que lhe contam escala certinha com o tamanho da fatura, isso diz-lhe algo sobre a formação do preço e nada sobre a sua biologia. O inverso também conta. Quem lhe diz que a maior parte do seu ganho está em quatro coisas aborrecidas, e que por isso tem muito menos para lhe vender, acabou de lhe contar algo caro sobre si próprio.

O raro mercado em que o comprador sente o produto

Esta é a parte que raramente sobrevive até a um memorando de investimento. A maioria dos produtos esconde-se indefinidamente atrás da marca e da perceção. A saúde não pode, pelo menos não para sempre. Se o seu sono melhora, você sabe. Se a sua pressão arterial fica controlada e a sua aptidão sobe, o seu corpo comunica-lho. Se a sua preocupação de fundo com o próprio declínio baixa porque as coisas estão mesmo melhores, o seu comportamento desloca-se sozinho. Aqui a utilidade está encarnada em vez de acreditada, o que é raro num mercado de vários biliões.

Um negócio que entrega mesmo menos sintomas, mais energia utilizável, melhor função e menos risco deveria ter uma economia muito mais aderente do que um que entrega experiências e painéis de indicadores. Em teoria, um modelo guiado pela evidência deveria comportar-se como um produto de software B2B muito bom. A retenção é alta porque sair custa-lhe algo que você sente. A expansão acontece sozinha, porque quem está genuinamente melhor traz o cônjuge, os amigos e os colegas. A aquisição fica mais barata a cada ano em que a reputação se acumula. O que a indústria faz em vez disso parece-se com o retalho de moda: novos protocolos, novos aparelhos, clientes a circular entre fornecedores, e a saída educadamente reinterpretada como pessoas a experimentar coisas diferentes. A oportunidade em aberto é uma camada que ganha o seu dinheiro com saúde sentida e durável em vez de com novidade.

Dívida ética, a rubrica que ninguém modela

Operadores e investidores já carregam uma lista mental: alavancagem financeira, risco regulatório, risco reputacional. Este setor precisa de mais uma entrada nela, e comecei a chamar a essa entrada dívida ética.

É a distância acumulada entre o conjunto de produtos e a sequência que sabe que seriam defensáveis e líquidos positivos, e aquilo que na verdade vende porque é rentável e porque o mercado por agora aceita. Contrai-a quando acrescenta um soro de desempenho sobretudo porque fotografa bem, quando mantém um clínico de alta facturação cujos números dependem de vender mais do que é preciso, quando empurra check-ups gerais e exames para fora das suas indicações baseadas na evidência, ou quando a prevenção se torna uma camada de marketing por cima de um motor que anda com outra coisa qualquer.

Comporta-se como dívida técnica em três aspetos. Corrigir o rumo mais tarde sai caro. Acumula-se em silêncio, pelo que ninguém repara no saldo até ele já ser grande. E acaba por cristalizar, normalmente como escândalo, como regulador, ou como a saída discreta das melhores pessoas da equipa. A dívida técnica paga-se em horas de engenharia. Esta paga-se em corpos humanos.

Vista como um economista a vê, a dívida ética é um passivo que ninguém avalia, num setor cujos dois ativos mais escassos calham ser a confiança e resultados que só aparecem ao fim de décadas. Levar alavancagem ética alta num mercado de bens de confiança é mais do que moralmente discutível. É financeiramente ingénuo.

A única pergunta que uso em qualquer negócio de longevidade

Limite: esta é a linha que aplico agora primeiro a mim e depois a qualquer outro operador. Conseguiria esta empresa continuar a funcionar se cada clínico lá dentro contasse a cada cliente toda a verdade sobre aquilo de que precisa, até à frase «você não precisa da maior parte daquilo que vendemos»?

Onde a resposta honesta é não, aquilo que está a ser avaliado não é uma empresa de saúde. É um esquema de extração assente sobre uma lacuna de informação, e merece ser avaliado como tal. Esse modelo pode ser muito rentável. Muitas coisas rentáveis são. O ponto é saber qual dos dois está a comprar, uma subscrição ou uma participação.

Duas ressalvas, porque este argumento é esticado mais longe do que eu quero. Primeiro, nada disto torna ilegítimas as ferramentas da fronteira. A imagiologia de fronteira, os fármacos dirigidos a um alvo específico e os protocolos ainda em estudo têm todos lugares reais, e pôr um portão à frente de algo está muito longe de o proibir. Aquilo a que me oponho é vender essas coisas primeiro, a toda a gente, antes de existir evidência para aquela pessoa em concreto. Segundo, a crítica ao rastreio alargado é uma crítica à indicação e não ao exame em si. O exame certo para a pessoa certa no momento certo é boa medicina. O mesmo exame vendido a cada recém-chegado no primeiro dia é uma tática de receita de bata branca.

O setor do bem-estar já se conta em biliões, a prevenção tem um retorno claro e mensurável, e a saúde é uma das pouquíssimas coisas que as pessoas sentem no próprio corpo. Por isso a oportunidade que se acumula está noutro sítio que não o cenário. Está na camada que for capaz de dirigir esse rio crescente de despesa para aquilo que de facto acrescenta anos saudáveis e capazes.

Que aspeto tem isto quando alguém o constrói

Comecei a Atlas Cove porque criticar este mercado enquanto o reconstruía em silêncio em pedra mais bonita não era coisa com que pudesse viver. Começámos onde toda a gente começa: imagiologia avançada no quadro, painéis elaborados, uma lista longa e genuinamente entusiasmante de ferramentas de fronteira. Depois o conjunto passou pelos três filtros acima, e muitíssimas linhas atraentes morreram naquele quadro.

O que sobreviveu está arrumado em três camadas, e a ordem é a questão toda.

Fundações, que não são opcionais. Toda a gente começa numa fase estruturada de fundações: movimento e força, trabalho cardiovascular construído em torno do VO2 max numa forma que caiba numa semana real, sono e ritmo circadiano, as bases metabólicas e nutricionais, e a carga mental trazida pelo trabalho e pelas relações. São as alavancas com o efeito maior e mais claro sobre a doença e a morte na literatura. Saltá-las para chegar à fronteira não faz sentido se os resultados contam mais do que a aparência.

Uma camada médica e preventiva alinhada com a evidência. Sobre as fundações assentam análises básicas através de um laboratório parceiro de qualidade, cobrindo lípidos, glicose e HbA1c, função de órgãos, e marcadores inflamatórios onde são relevantes. Depois sinais vitais e medidas funcionais: pressão arterial, frequência cardíaca em repouso, força, testes cardiovasculares simples. As decisões sobre medicação e rastreio seguem as normas, com contributo de especialistas onde é preciso. Médicos que trabalham em prevenção leem os resultados, dentro de regulação clara, e o nível de evidência é dito em voz alta de cada vez.

Uma camada de fronteira que se mantém fechada à chave. Só depois de as duas primeiras camadas estarem mapeadas e ativamente geridas é que olhamos para imagiologia de fronteira, fármacos dirigidos ou protocolos ainda em estudo. Cada um é etiquetado por nível de evidência, ancorado a um perfil específico, e oferecido apenas onde existe um ganho líquido plausível para além de simplesmente fazer melhor o básico. A regra que entrou no nosso modelo operacional é direta: as ferramentas impressionantes ficam fechadas até o trabalho aborrecido estar feito. Como sequenciamos esse trabalho é público exatamente por esta razão.

O paternalismo é a acusação habitual e falha o mecanismo. O objetivo é fazer o negócio coincidir com aquilo que um modelo de risco construído com honestidade ao longo de décadas recomendaria, e isso tem consequências com que vivemos. Não podemos atingir os nossos números vendendo um soro no dia da chegada a um quadro superior exausto com a pressão arterial demasiado alta. Temos de transformar o desenho da prevenção, a interpretação e a arquitetura de comportamento em produtos que as pessoas paguem como deve ser. A retenção tem de vir de como alguém se sente e funciona seis meses depois, e não de quanto ficou impressionado à chegada. A ética opera aqui como uma restrição que dá forma à conta de resultados, o que é um objeto muito diferente de um valor de marca.

Isso é uma tentativa, numa geografia, de construir a camada que falta a este mercado. Chamar-lhe uma postura ética seria dizer de mais. É a única versão deste negócio que faz sentido para mim se alocar o meu próprio tempo e o meu próprio capital como gostaria que qualquer pessoa alocasse a saúde: com cuidado, ao longo de décadas, com a realidade e não a narrativa como referência. Se é esse o tipo de trabalho que quer feito sobre o seu próprio risco, começa com a candidatura.

Perguntas que me fazem

Um modelo que põe a ética primeiro significa ser contra tecnologia nova?

Não. A fronteira está fechada à chave e não encerrada. A imagiologia de fronteira, os fármacos dirigidos e os protocolos ainda em estudo são considerados assim que as fundações e a camada de prevenção estão mapeadas e ativamente geridas, e apenas onde existe um ganho líquido plausível face a fazer melhor o básico. A minha objeção é à ordem pela qual estas coisas são vendidas.

Um painel completo ou um exame avançado é sempre um sinal de alerta?

De todo. A questão é a indicação e o momento. O exame certo para a pessoa certa na fase certa é boa medicina. O mesmo exame vendido a toda a gente que entra no primeiro dia é uma tática de receita. É no rastreio alargado de populações gerais fora de grupos de risco definidos que os epidemiologistas levantam reservas, porque tende a gerar achados e procedimentos sem mover a mortalidade.

Como aplico estes filtros se não sou clínica?

Você não julga a ciência. Julga a estrutura. Sabem nomear o nível de evidência de cada recomendação? Farão o trabalho aborrecido antes do entusiasmante? De onde vem realmente a margem deles? Os fornecedores confortáveis com as três coisas respondem depressa e sem irritação.

As clínicas de longevidade estão a agir de má-fé?

Na maioria não, e é precisamente por isso que descrevo isto como estrutura. Onde a margem está em soros e injetáveis, onde os indicadores internos contam a ocupação dos aparelhos, e onde o pessoal é premiado por subidas de plano, o comportamento segue os incentivos sem que ninguém decida portar-se mal. Aquela linha estava no meu próprio modelo financeiro. É um problema de desenho, e os problemas de desenho resolvem-se no modelo e não no caráter de ninguém.

O que é a dívida ética, numa frase?

A distância acumulada entre o conjunto de produtos que sabe que seria defensável e líquido positivo e aquele que vende porque é rentável e o mercado por agora tolera, que se acumula em silêncio até cristalizar como escândalo, como regulador, ou como a perda das suas melhores pessoas.

Esta é uma perspetiva educativa e estratégica, não um aconselhamento médico pessoal. As opiniões são da autora e não constituem declarações da Atlas Cove Lda.