Como avaliar um fornecedor de longevidade: três filtros e uma pergunta honesta

Neste mercado fala-se de ética como se fosse um valor. Ela comporta-se como uma restrição. Está na composição da receita, na ordem por que as coisas são vendidas, e naquilo que um negócio conseguiria sobreviver a dizer-te.

Quando o texto anterior sobre o segredo sujo da longevidade encontrou público, a maioria dos leitores leu-o como um ataque a soros e a aparelhos. Não era. O alvo está por baixo do suporte do soro e é muito mais silencioso. Na maior parte dos cuidados de saúde, ninguém na sala é pago para fazer a única pergunta que decide se o dinheiro serviu para alguma coisa: esta pessoa precisa daquilo que lhe está a ser vendido, e vai ficar mais saudável depois de contas feitas?

Dados e tecnologia são abundantes, e são cada vez mais baratos. O que falta é uma razão comercial para responder a essa pergunta com honestidade. Em quase todos os modelos que estudei, a ética é o ingrediente que se pode deixar de fora e ainda assim cumprir os números, pelo menos durante algum tempo.

Esta é uma perspetiva educativa e estratégica, não é aconselhamento médico individual. As opiniões são da autora e não são declarações da Atlas Cove Lda.

Que espécie de mercado é este, afinal

Visto de longe, o gráfico é bonito. Os países da OCDE aplicam qualquer coisa como nove a dez por cento do PIB na saúde, e a linha aponta para cima. A economia global do bem-estar vale vários biliões e tem crescido nos últimos anos a cerca do dobro do ritmo do PIB mundial, o que a torna maior do que vários setores que recebem bastante mais atenção, incluindo fatias das tecnologias de informação e do desporto e recreação, e a coloca ao alcance da economia verde em escala pura. Lá dentro, os segmentos de antienvelhecimento, estética e longevidade crescem a um dígito médio a alto por ano, e as clínicas de soros, os bares de hidratação e a terapia intravenosa registaram crescimentos de um dígito alto a dois dígitos baixos em muitos mercados.

Mercado grande. Crescimento forte. Uma procura que quase não cede ao preço, porque toda a gente envelhece e quase toda a gente tem, em silêncio, medo do declínio. Em qualquer outro setor, a pergunta seguinte seria onde é que esse crescimento está mal avaliado.

A evidência não está distribuída por igual. Temos resultados fortes e repetíveis a mostrar que uma lista curta de coisas sem glamour reduz eventos cardiovasculares, incapacidade e morte precoce: controlar a tensão arterial, subir a aptidão cardiorrespiratória, manter as pessoas fisicamente ativas, e rastrear nos intervalos que as recomendações de facto sustentam. Aí as dimensões de efeito são grandes. Temos evidência muito mais fraca, e em certos casos nenhuma, de que as infusões de vitaminas, a maioria dos péptidos e os protocolos de otimização em aberto façam alguma coisa duradoura numa pessoa por outro lado saudável, para além do placebo e de uma tarde agradável, e essas coisas continuam a ter custo real e risco real.

O capital flui quase todo para a segunda lista. Milhares de milhões para estética, infusões, imagiologia agressiva e experiências ricas em dados. Comparativamente pouco para prevenção assente em comportamento e construída sobre a evidência. Os investidores não estão a ser estúpidos. Estão a responder corretamente a um mercado cuja estrutura faz dessa a aposta racional.

Três características fazem o trabalho todo. A saúde é um bem de confiança, por isso quase nunca chegas a saber se aquilo que pagaste mudou alguma coisa. A informação é assimétrica, por isso quem vende parece saber mais do que tu, e normalmente sabe. E as externalidades são enormes, porque a maior parte do valor que a prevenção cria vai parar ao sistema público, aos empregadores e às famílias, e não a quem pagou a fatura. Junta as três e vender uma coisa que apenas soa plausível fica barato, enquanto vender só aquilo que funciona fica caro.

Crescimento que fica brilhante num slide

O padrão não é novo. Nem é exclusivo da saúde. A adtech otimizou cliques e tempo no site, e não se alguém acabou melhor do que estava. O crédito subprime otimizou o rendimento do ano corrente e empurrou a solvência para um ano posterior. A finança verde produziu produtos de carbono especulativos que cresceram bastante mais depressa do que qualquer descarbonização real. Todos estes setores ficavam excelentes numa apresentação. Por baixo, uma parte assinalável do crescimento vinha de explorar aquilo que os compradores não conseguiam ver e de empurrar risco para o futuro.

A longevidade está a derivar pela mesma estrada. Cadeias de infusões, hotéis a vender bem-estar à semana, subscrições construídas à volta de um exame de corpo inteiro: cada uma destas coisas é simples de explicar a um investidor, simples de franquiar, simples de vender. A prevenção, e a arquitetura de risco que torna a prevenção específica para uma pessoa, é mais difícil de explicar, mais lenta a dar retorno, e teimosamente resistente ao tipo de escala que uma apresentação de investimento premeia.

Lido como um problema de alocação, o setor está sobreinvestido em bens privados de margem alta e evidência baixa: as infusões, os diagnósticos de vaidade, o pacote executivo anual. E está subinvestido em bens de margem mais baixa e evidência alta cujos benefícios se derramam para fora: tensão arterial, aptidão física, sono, saúde mental, e prevenção feita como as recomendações a descrevem. O dinheiro está a ir para o teatro e não para o motor.

Três falhas estruturais, descritas como sistema e não como escândalo

Quero fazer este argumento sem moralizar, porque moralizar acaba por absolver toda a gente. A maior parte das pessoas que trabalha dentro destes negócios é gente séria. As falhas são estruturais, o que é a pior notícia, porque as estruturas não respondem a boas intenções.

O consentimento informado é um remendo fino sobre uma lacuna de informação

Em teoria, o consentimento fecha essa lacuna. Riscos e benefícios são revelados, a pessoa decide, a assimetria fica neutralizada no papel. Num contexto de longevidade de gama alta, há três coisas que estragam isso com toda a fiabilidade.

A primeira é a complexidade. Ressonância magnética de corpo inteiro, painéis genómicos, camadas de ómicas, pilhas de péptidos. Os clínicos têm dificuldade em manter-se a par da evidência sobre tudo isso. Um cliente sentado na consulta não tem hipótese nenhuma.

A segunda é a procura de narrativa, e essa vem do lado do comprador. Quem paga oito a vinte mil euros por ano por uma subscrição raramente quer ouvir que a resposta é, na maior parte, dormir, andar, levantar peso e tomar uma estatina. A história tem de parecer proporcional ao preço. Uma explicação complicada vende melhor do que uma verdadeira, e quem está a comprar é muitas vezes parte ativa nisso.

A terceira é a camada de vendas por cima. A consulta decorre metade clínica e metade comercial, porque os manuais de venda direta ao consumidor foram importados em bloco para dentro das salas clínicas. A pergunta a que se está de facto a responder é como enquadrar uma coisa para que te sintas bem a comprá-la. Todas as formalidades são cumpridas. A lógica económica por baixo fica intocada.

O conflito de interesses vive na composição da receita

A economia da saúde conhece a forma disto há décadas. Onde os médicos são donos do equipamento de imagiologia, as taxas de exames sobem. Os modelos de pagamento ao ato tendem a puxar o volume para cima sem uma melhoria correspondente naquilo que acontece às pessoas depois. Nada disto é escandaloso. É comportamento principal-agente de manual.

As clínicas de longevidade reconstruíram a mesma máquina com melhor iluminação. A margem está nas infusões, nos injetáveis, nos diagnósticos de nicho e nos pacotes de valor alto. As métricas internas são a receita por metro quadrado, a ocupação de cada aparelho e a conversão. Uma venda adicional rende mais a quem lá trabalha do que demover alguém de uma coisa de que não precisava.

Não estou a descrever isto de um sítio seguro. Um modelo financeiro inicial da Atlas Cove tinha uma linha que, traduzida da linguagem de folha de cálculo, dizia que uma percentagem fixa dos hóspedes que chegavam devia ter uma infusão ou uma injeção marcada antes de terminar o primeiro dia. Numa folha de cálculo, isso lê-se como planeamento sensato. Os custos fixos são altos, a margem vive em serviços específicos, e os hóspedes aparecem à espera de que aconteça alguma coisa. Lê-se como economista e é exatamente aquilo que criticarias em qualquer outro lado: uma recompensa financeira direta por vender a mais um bem que o comprador não consegue verificar. De cada vez que um clínico diz as palavras «não precisas disso», a margem de contribuição cai. Sob esse desenho, a honestidade tem economia negativa, e ninguém precisa de se portar mal para o resultado chegar.

Ninguém é dono da década

Quase todos os negócios de saúde são donos de uma fatia muito curta da trajetória de uma pessoa. Um hospital é medido pelas readmissões a trinta dias e pelas complicações agudas. Uma clínica de longevidade é medida pela receita mensal, pela renovação anual e pela sua pontuação de satisfação.

As intervenções com evidência mais forte pagam num relógio completamente diferente. Tensão arterial mantida dentro de valores durante anos, lípidos bem geridos, atividade física sustentada, rastreio de cancro feito quando está de facto indicado: essas coisas mexem em desfechos duros ao longo de cinco a vinte anos, e não de cinco a vinte dias. Por isso o setor otimiza aquilo que consegue medir e vender dentro de um trimestre e negligencia em silêncio o risco a dez anos, que é difícil de atribuir a alguém e ainda mais difícil de faturar.

É esse desencontro que produz crescimentos de dois dígitos no rastreio agressivo e nos check-ups de corpo inteiro ao mesmo tempo que os epidemiologistas avisam que rastrear populações gerais fora de grupos de risco definidos tende a produzir mais achados e mais procedimentos sem mexer na mortalidade. Estamos, na prática, a pagar a empresas para fabricarem dados e ansiedade em vez de prevenirem AVC e amputações.

O que perguntar antes de assinares seja o que for

Não tens de avaliar a ciência. Tens de avaliar a estrutura, e três perguntas fazem quase todo esse trabalho. São os mesmos três filtros por que passámos a nossa própria pilha, virados ao contrário e apontados a quem vende.

1. Nível de evidência. Pergunta em que nível está cada recomendação. Dados fortes de desfecho em humanos. Dados humanos iniciais que parecem promissores. Apenas mecanismo e trabalho em animais. Ou pura especulação. Um fornecedor sério responde sem hesitar, e diz quando uma coisa pertence aos dois níveis de baixo.

2. Benefício líquido por perfil. Pergunta para quem, exatamente, isto muda de forma material o risco ou a função a longo prazo, e em que fase. «É bom para toda a gente» não é resposta.

3. Sequência. Pergunta se isto vem antes ou só depois do trabalho aborrecido: sono, tensão arterial, lípidos, aptidão física, saúde mental, peso quando se aplica, e rastreio feito segundo as recomendações. Onde a imagiologia, os injetáveis ou um painel exótico chegam antes de alguém ter olhado a sério para essas coisas, a ordem está errada, e é na ordem que a ética vive.

Teste do sinal de alerta: se a complexidade da história que te contam cresce certinha com o tamanho da fatura, isso diz-te qualquer coisa sobre o preço e não sobre a tua biologia. O inverso também conta. Quem te diz que a maior parte do teu ganho está em quatro coisas aborrecidas, e que por isso tem muito menos para te vender, acabou de te dizer uma coisa cara sobre quem é.

O raro mercado em que o comprador sente o produto

Esta é a parte que raramente sobrevive até um memorando de investimento. A maior parte dos produtos esconde-se atrás da marca e da perceção por tempo indefinido. A saúde não pode, pelo menos não para sempre. Se o teu sono melhora, tu sabes. Se a tua tensão arterial passa a estar controlada e a tua aptidão física sobe, o corpo devolve-te essa informação. Se a preocupação de fundo com o teu próprio declínio baixa porque as coisas estão mesmo melhores, o teu comportamento muda sozinho. Aqui a utilidade é sentida no corpo e não acreditada, o que é raro num mercado de vários biliões.

Um negócio que entrega mesmo menos sintomas, mais energia utilizável, melhor função e menos risco devia ter uma economia muito mais agarrada ao cliente do que um que entrega experiências e painéis de indicadores. Em teoria, um modelo que ponha a evidência primeiro devia comportar-se como um produto de software B2B muito bom. A retenção é alta porque sair custa-te uma coisa que consegues sentir. A expansão acontece sozinha, porque as pessoas que estão genuinamente melhor trazem os cônjuges, os amigos e os colegas. A aquisição fica mais barata a cada ano em que a reputação se acumula. O que a indústria faz em vez disso parece retalho de moda: protocolos novos, aparelhos novos, clientes a circular entre fornecedores, e o abandono educadamente reformulado como gente a experimentar coisas diferentes. A oportunidade em aberto é uma camada que ganhe o seu dinheiro com saúde sentida e duradoura, e não com novidade.

Dívida ética, a rubrica que ninguém modela

Operadores e investidores já andam com uma lista na cabeça: alavancagem financeira, risco regulatório, risco reputacional. Este setor precisa de mais uma entrada nessa lista, e comecei a chamar a essa entrada dívida ética.

É a distância acumulada entre o conjunto de produtos e a sequência que sabes que seriam defensáveis e de saldo positivo, e aquilo que de facto vendes porque dá lucro e porque o mercado, por agora, aceita. Contrai-la quando acrescentas uma infusão de desempenho sobretudo porque fotografa bem, quando manténs um clínico de faturação alta cujos números dependem de vender mais do que é preciso, quando empurras check-ups gerais e exames de imagem para fora das indicações baseadas em evidência, ou quando a prevenção passa a ser uma camada de marketing por cima de um motor que anda a outra coisa qualquer.

Comporta-se como dívida técnica de três maneiras. Corrigir o rumo mais tarde é caro. Acumula-se em silêncio, por isso ninguém dá pelo saldo enquanto ele não está já grande. E acaba por cristalizar, normalmente sob a forma de um escândalo, de um regulador, ou da saída discreta das melhores pessoas da equipa. A dívida técnica paga-se em horas de engenharia. Esta paga-se em corpos humanos.

Vista como um economista a veria, a dívida ética é um passivo que ninguém coloca no preço, num setor cujos dois ativos mais escassos são precisamente a confiança e desfechos que só aparecem ao fim de décadas. Carregar alavancagem ética pesada num mercado de confiança é mais do que moralmente discutível. É financeiramente ingénuo.

A pergunta única que uso em qualquer negócio de longevidade

Limite: esta é a linha que aplico primeiro a mim e só depois a qualquer outro operador. Esta empresa continuaria a funcionar se todos os clínicos lá dentro dissessem a todos os clientes a verdade inteira sobre aquilo de que precisam, incluindo a frase «não precisas da maior parte daquilo que vendemos»?

Onde a resposta honesta é não, aquilo que está a ser avaliado não é uma empresa de saúde. É um esquema de extração construído em cima de uma assimetria de informação, e merece ser avaliado como tal. Esse modelo pode ser muito lucrativo. Muitas coisas lucrativas são. A questão é saber qual dos dois estás a comprar, uma subscrição ou uma participação.

Duas ressalvas, porque este argumento é esticado mais longe do que pretendo. Primeira, nada disto torna ilegítimas as ferramentas de ponta. A imagiologia de ponta, os fármacos dirigidos a um alvo específico e os protocolos ainda em estudo têm todos lugares reais, e condicionar uma coisa está muito longe de a proibir. Aquilo a que me oponho é a serem vendidas primeiro, a toda a gente, antes de haver evidência para aquela pessoa em concreto. Segunda, a crítica ao rastreio alargado é uma crítica à indicação e não ao exame em si. O exame certo para a pessoa certa no momento certo é boa medicina. O mesmo exame vendido a toda a gente que chega, logo no primeiro dia, é uma tática de receita vestida de bata branca.

O setor do bem-estar já anda pelos biliões, a prevenção tem um retorno claro e mensurável, e a saúde é uma das pouquíssimas coisas que as pessoas sentem no próprio corpo. Por isso a oportunidade que se acumula está noutro sítio que não o teatro. Está na camada que se mostrar capaz de dirigir esse rio crescente de despesa para aquilo que acrescenta mesmo anos saudáveis e capazes.

O aspeto que isto tem quando alguém o constrói

Fundei a Atlas Cove porque criticar este mercado enquanto o reconstruía em silêncio com pedra mais bonita não era coisa com que conseguisse viver. Começámos onde toda a gente começa: imagiologia avançada no quadro branco, painéis elaborados, uma lista longa e genuinamente entusiasmante de ferramentas de ponta. Depois a pilha passou pelos três filtros acima, e muitas linhas atraentes morreram naquele quadro.

O que sobreviveu está arrumado em três camadas. A ordem é o ponto todo.

As fundações, que não são opcionais. Toda a gente começa numa fase estruturada de fundações: movimento e força, cardio construído à volta do VO2 max num formato que caiba numa semana real, sono e ritmo circadiano, as bases metabólicas e nutricionais, e a carga mental que vem do trabalho e das relações. São estas as alavancas com o efeito maior e mais claro sobre doença e morte na literatura. Saltá-las para chegar às ferramentas de ponta não faz sentido se os resultados contarem mais do que a aparência.

Uma camada médica e de prevenção alinhada com a evidência. Por cima das fundações estão análises básicas feitas num laboratório parceiro de qualidade, cobrindo lípidos, glicose e HbA1c, função dos órgãos, e marcadores inflamatórios quando são relevantes. Depois sinais vitais e medidas funcionais: tensão arterial, frequência cardíaca em repouso, força, testes cardio simples. As decisões sobre medicação e rastreio seguem as recomendações, com contributo de especialistas onde é preciso. Médicos que trabalham em prevenção leem os resultados, dentro de regulação clara, e o nível de evidência é dito em voz alta de cada vez.

Uma camada de ponta que fica condicionada. Só depois de as duas primeiras camadas estarem mapeadas e a ser geridas de forma ativa é que olhamos para imagiologia de ponta, fármacos dirigidos ou protocolos ainda em estudo. Cada um leva a etiqueta do seu nível de evidência, está ancorado a um perfil específico, e só é oferecido onde há um ganho líquido plausível para além de simplesmente fazer melhor o básico. A regra que entrou no nosso modelo operacional é seca: as ferramentas impressionantes ficam fechadas até o trabalho aborrecido estar feito. A forma como sequenciamos esse trabalho é pública exatamente por esta razão.

Paternalismo é a acusação habitual, e falha o mecanismo. O objetivo é pôr o negócio de acordo com aquilo que um modelo de risco construído com honestidade ao longo de décadas recomendaria, e isso tem consequências com que vivemos. Não podemos chegar aos nossos números a vender uma infusão no dia da chegada a um executivo exausto com a tensão arterial demasiado alta. Temos de transformar o desenho de prevenção, a interpretação e a arquitetura de comportamento em produtos que as pessoas paguem como deve ser. A retenção tem de vir de como alguém se sente e funciona seis meses depois, e não da impressão que a chegada lhe deixou. Aqui a ética funciona como uma restrição que molda a demonstração de resultados, o que é um objeto muito diferente de um valor de marca.

Isto é uma tentativa, numa geografia, de construir a camada que falta a este mercado. Chamar-lhe uma posição ética é exagerado. É a única versão deste negócio que me faz sentido se alocar o meu próprio tempo e capital como quereria que qualquer pessoa alocasse saúde: com cuidado, ao longo de décadas, tendo a realidade como referência e não a narrativa. Se é este o tipo de trabalho que queres feito sobre o teu próprio risco, a candidatura é onde isso começa.

Perguntas que me fazem

Um modelo que põe a ética primeiro é contra a tecnologia nova?

Não. A camada de ponta fica condicionada, não fechada. A imagiologia de ponta, os fármacos dirigidos e os protocolos ainda em estudo são considerados depois de as fundações e a camada de prevenção estarem mapeadas e a ser geridas de forma ativa, e só onde há um ganho líquido plausível face a fazer melhor o básico. A minha objeção é à ordem por que estas coisas são vendidas.

Um painel completo ou um exame avançado é sempre um sinal de alerta?

De maneira nenhuma. A questão é a indicação e o momento. O exame certo para a pessoa certa na fase certa é boa medicina. O mesmo exame vendido a toda a gente que entra, logo no primeiro dia, é uma tática de receita. É no rastreio alargado de populações gerais fora de grupos de risco definidos que os epidemiologistas levantam preocupações, porque tende a gerar achados e procedimentos sem mexer na mortalidade.

Como é que aplico estes filtros se não tenho formação clínica?

Não julgas a ciência. Julgas a estrutura. Conseguem nomear o nível de evidência de cada recomendação? Fazem o trabalho aborrecido antes do trabalho entusiasmante? De onde vem, de facto, a margem deles? Quem está à vontade com as três responde depressa e sem irritação.

As clínicas de longevidade agem de má-fé?

Na maioria não, e é essa a razão inteira por que descrevo isto como estrutura. Onde a margem está nas infusões e nos injetáveis, onde as métricas internas contam a ocupação dos aparelhos, e onde as pessoas são recompensadas por vendas adicionais, o comportamento segue os incentivos sem que ninguém tenha decidido portar-se mal. Aquela linha estava no meu próprio modelo financeiro. É um problema de desenho, e os problemas de desenho resolvem-se no modelo e não no carácter de ninguém.

O que é a dívida ética, numa frase?

A distância acumulada entre o conjunto de produtos que sabes que seria defensável e de saldo positivo e aquele que vendes porque dá lucro e porque o mercado por agora tolera, a acumular-se em silêncio até cristalizar sob a forma de um escândalo, de um regulador, ou da perda das tuas melhores pessoas.

Esta é uma perspetiva educativa e estratégica, não é aconselhamento médico individual. As opiniões são da autora e não são declarações da Atlas Cove Lda.