Porque é que os sistemas de saúde gastam tão pouco em prevenção?

Para onde vai mesmo o dinheiro num sistema de saúde europeu, o que o pagamento ao ato e o pagamento por caso fazem à prevenção, e o que disso sobra para uma pessoa.

Um orçamento é o documento honesto. Formei-me em engenharia e leio orçamentos como outras pessoas leem declarações de missão, porque um orçamento não consegue posar. Se queres saber para que serve uma instituição, não abras a estratégia dela. Abre as contas.

As contas dos sistemas de saúde europeus dizem tratamento. A prevenção fica com uma nesga, e a leitura habitual dessa nesga está errada: não é prova de que alguém lá dentro duvide de que a prevenção funciona. A maior parte das pessoas que conheci num sistema de saúde acredita nela, muitas vezes com mais seriedade do que quem vende suplementos. A nesga diz-te o que o edifício consegue ver, financiar, codificar e defender à frente de uma comissão de finanças. Isso é um problema de contabilidade, e problemas de contabilidade não se resolvem arranjando gente melhor.

Por isso a afirmação aqui é estreita. Estes sistemas encontram e reparam doença que já se anunciou, e fazem-no bem. O que ainda não chegou fica fora do campo de visão deles. Uma pessoa que se mantém bem não gera nenhum evento faturável, e as instituições fazem as coisas que conseguem pôr numa fatura. Isso muda o que faz sentido entrares a pedir.

Esta é uma perspetiva educativa e estratégica, não é aconselhamento médico pessoal. As opiniões são do autor e não são declarações da Atlas Cove Lda.

Três por cento, e o que esse número está mesmo a contar

Nos países da OCDE, a fatia da despesa de saúde registada como cuidados preventivos anda perto dos 3 % há anos. Subiu para qualquer coisa como 6 % enquanto a pandemia durou e depois escorregou de volta para mais ou menos o nível anterior (OECD, 2023). O resto, mais de nove euros em cada dez, vai para condições que já se declararam.

Vale a pena saber o que esse número é e o que não é. É uma classificação de despesa, que conta aquilo que as contas nacionais rotulam de preventivo: programas de vacinação, rastreio, promoção da saúde, uma fatia da administração de saúde pública. Falha a prevenção que acontece de forma incidental dentro de uma consulta faturada como outra coisa, e a quantidade enorme que acontece longe de qualquer orçamento de saúde, na habitação, no desenho das estradas, naquilo que uma indústria alimentar pode vender. Portanto 3 % subestima o esforço preventivo em vez de o descrever com exatidão. A distância para que aponta é larga o suficiente para que a imprecisão não salve nada.

Um número destes diz-te o que a maquinaria consegue notar, pagar e lançar num livro de contas. Diz-te pouco sobre o que pensam as pessoas lá dentro. Os documentos de estratégia descrevem o que uma organização gostaria que fosse verdade sobre si própria. As contas descrevem o que ela fez.

Pagamento ao ato e DRG, dois modelos com o mesmo ponto cego

O fee-for-service paga a um prestador por cada item de serviço entregue, portanto a receita acompanha o volume faturável. Responde racionalmente a esse sinal e fazes mais daquilo que o sistema de codificação reconhece. Não é corrupção, é aritmética.

O pagamento por caso foi construído para travar exatamente isso. Um sistema de Diagnosis-Related Group arruma cada internamento hospitalar numa de várias centenas de classes, definidas pelo diagnóstico principal, pelos procedimentos realizados e pelo grau de complicação que o doente acabou por ter, e depois paga uma tarifa fixa pela classe em vez de pagar cada coisa feita lá dentro (Busse et al., 2011). Portugal, onde vivo e trabalho, funciona assim. A Alemanha, a França e a Espanha também. Dentro do hospital funciona: um preço fixo por caso faz de um internamento algo a tratar com rapidez em vez de com fartura, que foi a razão inteira para introduzir os DRG.

Nenhum dos modelos produz uma unidade de receita pelo caso que nunca chegou. Um paga eventos, o outro paga eventos classificados. Uma doença evitada não é evento nenhum, portanto não se regista em nenhum dos dois.

Porter e Teisberg expuseram a forma geral disto há duas décadas, argumentando que estes sistemas acabam a competir em volume de serviço, e em empurrar custos uns para os outros, em vez de competirem no resultado que um doente leva consigo de um episódio inteiro de cuidados (Porter and Teisberg, 2006). O livro deles é sobre a saúde americana, coisa que quem lê deve ter presente. O que se transfere é a observação por baixo, sobre aquilo a que uma unidade de pagamento consegue sequer referir-se, e todos os financiadores na Europa continuam a ter de escolher uma.

A consulta de quinze minutos responde corretamente à sua própria pergunta

Isto desce também até à consulta individual, que é onde deixa de parecer economia e começa a parecer uma coisa em que tu falhaste.

Chegas com uma pergunta de direção. Para onde vai isto nos próximos dez anos, tendo em conta o que se vê hoje? A consulta tem um resultado para produzir: há aqui algo diagnosticável, e, se houver, o que se segue. Um punhado de marcadores a derivar no mesmo sentido ao longo de alguns anos, cada um deles ainda dentro do respetivo intervalo de referência, é um sinal real para quem pensa em décadas e um não-acontecimento completo para aquela decisão em concreto. A sala fez o trabalho para que foi construída. A Lisa escreveu a versão desse momento vista pelo doente no texto dela sobre análises que voltam bem.

Berwick fez o ponto geral em 2002, num comentário ao trabalho de qualidade do Institute of Medicine. O resultado de um sistema de saúde decorre do seu desenho e daquilo que esse desenho escolhe medir e recompensar, e é por isso que dizer ao pessoal para se esforçar mais dentro de uma estrutura inalterada nunca produziu nada de diferente (Berwick, 2002). Duas coisas sobre essa citação: tem mais de vinte anos, e é um comentário e não um ensaio. Uso-a porque o argumento é estrutural e envelheceu bem, não porque alguém o tenha medido.

Os procedimentos e os casos codificados são contados com precisão. A doença que nunca aconteceu é mal contada, porque uma delas tem um identificador agarrado e a outra não tem nenhum.

A falha aparece mesmo no trabalho que estes sistemas tencionam plenamente fazer. A tentativa mais citada de a medir olhou para adultos nos Estados Unidos e verificou que o padrão de cuidados recomendado lhes chegava cerca de 55 % das vezes, com os autores a atribuir a culpa a sistemas que não implementam conhecimento que já detêm, e não a clínicos a quem esse conhecimento faltasse (McGlynn et al., 2003). Quero ser direto quanto a esse número, porque são dados americanos a trabalhar dentro de um argumento europeu. Vieram de entrevistas telefónicas e de revisão de registos clínicos em doze áreas metropolitanas dos Estados Unidos, sob um arranjo de financiamento que não se parece com nada na Europa, e datam de 2003. Uma replicação europeia produziria números diferentes, melhores em vários sítios. O 55 nunca foi a parte transferível. O que se transfere é que um sistema entrega de forma inconsistente tudo aquilo que não está estruturado para medir.

Quatro consultas, e culpei a coisa errada

Durante dois invernos e as primaveras que se lhes seguiram, dias inteiros foram-se em enxaqueca severa, dores parecidas com gripe e um cansaço que dormir não amolgava. Fui lá, as análises voltaram sem nada de notável, alguém disse que estava tudo bem, e vim para casa sem nada. Quatro vezes. Talvez cinco, perdi a conta. Algures pelo meio arrumei aquilo tudo debaixo de falta de interesse.

Estava errado. Tinha atribuído a culpa antes de me dar ao trabalho de verificar seja o que for.

Cada uma daquelas visitas respondeu à sua própria pergunta, e respondeu-lhe corretamente: nada de diagnosticável presente. A pergunta que eu levava mesmo comigo era sobre regulação entre sistemas, e não pertencia a nenhum órgão isolado, por isso continuei a dirigi-la à única instituição da minha vida sem canal nenhum para ela. A minha própria versão até tem nome, por acaso. Urticária ao frio, guiada por mastócitos, e por trás dela uma história familiar de desregulação autoimune. Um nome vale a pena ter. Continua a não ser um plano. A regulação é um assunto por si, e já escrevi sobre o orçamento com que um sistema nervoso funciona.

O que acabou por mudar as coisas levou meses e não teria aparecido como nada num gráfico. Deixei de beber. A hora de deitar e a de acordar passaram a ser horas fixas com que já não discuto. Tirei tanta intensidade do meu treino que aquilo deixou de ser bem treino. A recuperação voltou primeiro, o desempenho muito atrás dela, uma ordem que eu não tinha antecipado e de que não gostei. Ninguém prescreve isso num intervalo de quinze minutos, e não é por o intervalo ser curto. É que nenhuma dessas coisas é algo que alguém te possa fazer uma vez e dar por concluído.

Bismarck, Beveridge, e porque é que trocar de modelo não ajuda

A objeção óbvia aparece por aqui. A Europa tem vários modelos bastante diferentes, portanto pelo menos um há de lidar melhor com isto.

Duas definições, já que os termos andam usados de forma solta. Um sistema Bismarck financia os cuidados através de contribuições obrigatórias de seguro social pagas por empregadores e trabalhadores, administradas por uma pluralidade de caixas de doença que ficam à parte do Estado. Um sistema Beveridge paga os cuidados a partir da receita fiscal geral, com o Estado como principal comprador e normalmente também dono dos hospitais. A Alemanha, de onde venho, é Bismarck. Portugal, onde vivo agora, é Beveridge. Muitos países ficam algures pelo meio, com as suas próprias misturas de comparticipação e de lista de espera.

Por dentro, os dois não se parecem nada, e fui doente nos dois. Os preços diferem, a espera difere, e chegar a um especialista é um exercício completamente diferente. Ninguém que tenha estado em fila em Berlim e em Lisboa te diria que as experiências são intermutáveis. Em nenhum dos países alguém alguma vez me perguntou para onde ia a minha saúde na década seguinte.

O que têm em comum é a direção em que corre o dinheiro. Em ambos, e nos híbridos, o euro mexe-se assim que uma doença existente é diagnosticada e tratada (OECD, 2016). A prevenção consiste em ações, e ações são em princípio compráveis, portanto o obstáculo não é filosófico. O obstáculo é o gatilho. Um pagamento dispara quando algo diagnóstico ou terapêutico acontece a uma doença que já existe. Um trabalho cujo sucesso inteiro consiste em uma doença nunca chegar não tem nada em que disparar.

Um hospital pago por caso gere a sua combinação de casos e as suas demoras de internamento. Um prestador que funciona dentro de um orçamento global fixo tem de manter a procura abaixo desse teto, e a prevenção empurra a procura para baixo anos mais tarde enquanto gasta dinheiro agora, o que não devolve nada dentro do período pelo qual esse prestador é avaliado. Um sistema misto herda as duas lógicas e aterra exatamente onde os outros dois aterram. Mudar de país não é fuga nenhuma a isso, e quando a OCDE reviu pela última vez as formas de pagar os cuidados, recompensar a prevenção continuava arrumada entre os problemas de desenho por resolver (OECD, 2016).

Uma ausência não se fatura

Nada disto exige má-fé, e vale a pena dizê-lo sem rodeios, porque uma estrutura de incentivos, vista de dentro dela, parece muito com maldade quando é só a economia a fazer o que a economia faz. Há um argumento à parte sobre quem lucra quando a saúde se torna produto. O meu é mais aborrecido, e não precisa que ninguém seja ganancioso.

O tratamento é fácil de definir, que é exatamente por isso que é fácil de pagar. Cada procedimento tem o seu código e cada diagnóstico a sua tarifa, um internamento deixa atrás de si atividade registada e a receita que vem com ela, e um financiador pode auditar tudo depois. A prevenção falha todos esses testes. Ninguém alguma vez enviou uma fatura por um enfarte que não chegou a acontecer, e não há identificador para dez anos de função que simplesmente se aguentou.

Há uma segunda propriedade económica por baixo, e é a parte que me prende a atenção. O cuidado médico é um bem de confiança, um termo da economia para uma classe de bens em que o comprador não consegue avaliar a qualidade nem depois da compra, e portanto tem de aceitar a palavra do vendedor sobre o que sequer era preciso. A reparação de um carro é o exemplo padrão: na maior parte dos casos não consegues perceber se a peça precisava mesmo de ser substituída. Essa assimetria explica muito sobre por que razão a medicina acabou licenciada e presa a códigos de conduta.

A prevenção é o caso extremo do tipo. O seu resultado, quando funciona, é uma coisa que não aconteceu, e uma coisa que não aconteceu não se consegue inspecionar, comparar, nem creditar a ninguém. Os mercados avaliam mal o que é permanentemente invisível. Nenhum ministro das finanças acha fácil defender uma rubrica cujo retorno aparece num ciclo eleitoral posterior, nas contas de outra instituição, com outro nome.

Essa falha importa mais do que parece à primeira vista, porque o cuidado médico nunca foi, de qualquer forma, o maior determinante da saúde. O trabalho sobre os determinantes da saúde das populações atribuiu qualquer coisa como um décimo das mortes prematuras a falhas do próprio cuidado médico, com o comportamento, a circunstância social, a genética e o ambiente a carregar o resto (McGinnis, Williams-Russo and Knickman, 2002). Marmot chegou a um sítio compatível pelo outro lado, documentando como as condições de vida e de trabalho fixam a saúde de uma população de maneiras que o cuidado clínico depois não consegue desfazer (Marmot, 2010).

Ambos são antigos, e vale a pena assinalá-lo. O valor de McGinnis é modelado e não medido e tem sido discutido desde 2002, e a revisão de Marmot apareceu em 2010 a descrever a Inglaterra num momento. Apostaria na direção dos dois e não me agarraria aos números. Se algum deles se revelasse materialmente errado, este argumento mexe-se em vez de cair, porque assenta no gatilho do pagamento.

Põe isso ao lado da forma como o dinheiro é distribuído e a figura é difícil de não ver. Quase toda a despesa, e quase toda a atenção, vai para a fatia estreita da saúde que o cuidado médico determina diretamente. A fatia bem maior, onde está quase todo o espaço para prevenção, cai fora do que é financiado ou contado. As escolhas individuais pesam enormemente aí. Ninguém é pago para estar presente enquanto elas são feitas.

Quatro perguntas para apontar ao sistema

Detestaria que isto se tornasse um argumento contra os clínicos. Regra geral, percebem perfeitamente de prevenção, querem ajudar, e trabalham dentro de uma estrutura que nenhum deles desenhou e que nenhum deles consegue mexer sozinho. A razão para olhar para a estrutura é mais pequena do que a culpa. Vê-la com clareza e deixas de dirigir um pedido em concreto a uma instituição que não tem maneira de lhe responder.

Estas quatro localizam onde está um dado sistema. Aponta-as ao sistema, nunca a quem estiver na sala contigo.

• A doença evitada é sequer contada aqui, ou a contagem para na doença que foi tratada?

• Se eu me mantiver bem durante uma década e usar menos serviços, volta alguma coisa para mim, ou para quem me teria tratado, ou a poupança desaparece simplesmente?

• Quando alguém mede alguma coisa em mim, consegue dizer porquê aquele marcador e não outro?

• A prevenção tem aqui uma rubrica própria, ou está aparafusada ao dinheiro de tratar pessoas?

Dentro da maioria dos sistemas europeus, as respostas honestas aterram todas no mesmo sentido, e eu não pus nenhuma destas a ninguém antes dos trinta. Não é vergonhoso, é apenas como as coisas correm. A forma como uma coisa é financiada mantém-se invisível de dentro até alguém ir procurar.

O que isto muda para uma pessoa

Reparar isto ao nível do sistema é trabalho coletivo lento. Implicaria redefinir sucesso, reconstruir a medição à volta dessa definição, e mover recursos entre instituições inteiras e mais do que um ciclo orçamental. Gostava que acontecesse. Não construo planos a assumir que vai acontecer.

Uma pessoa tem uma jogada mais estreita disponível, e é a mais útil. Deixa de pedir a um sistema de tratamento que se comporte como um sistema de prevenção. Usa-o bem, e com gratidão a sério, para os problemas agudos e diagnosticáveis, que ele trata com competência verdadeira. Depois constrói a tua camada de prevenção de propósito, noutro sítio, em vez de esperar que uma instituição ta entregue. É nisso que assenta a forma como construímos a semana.

Fontes

1. OECD (2023). Health at a Glance 2023: OECD Indicators. OECD Publishing, Paris. DOI: 10.1787/7a7afb35-en

2. Busse, R., Geissler, A., Quentin, W., and Wiley, M. (Eds.) (2011). Diagnosis-Related Groups in Europe: Moving Towards Transparency, Efficiency and Quality in Hospitals. European Observatory on Health Systems and Policies / Open University Press. ISBN 9780335245574

3. Porter, M. E., and Teisberg, E. O. (2006). Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results. Harvard Business School Press, Boston. ISBN 9781591397786

4. Berwick, D. M. (2002). A user's manual for the IOM's 'Quality Chasm' report. Health Affairs, 21(3), 80-90. DOI: 10.1377/hlthaff.21.3.80

5. McGlynn, E. A., et al. (2003). The quality of health care delivered to adults in the United States. New England Journal of Medicine, 348(26), 2635-2645. DOI: 10.1056/NEJMsa022615

6. McGinnis, J. M., Williams-Russo, P., and Knickman, J. R. (2002). The case for more active policy attention to health promotion. Health Affairs, 21(2), 78-93. DOI: 10.1377/hlthaff.21.2.78

7. Marmot, M. (2010). Fair Society, Healthy Lives: The Marmot Review. Institute of Health Equity, UCL.

8. OECD (2016). Better Ways to Pay for Health Care. OECD Health Policy Studies, OECD Publishing, Paris. DOI: 10.1787/9789264258211-en

Perguntas comuns

3 % quer dizer que os sistemas de saúde não acreditam na prevenção?

Não, e essa leitura está ao contrário. Quase toda a gente dentro destes sistemas acredita na prevenção, e muitos conhecem a evidência melhor do que quem a vende.

O número descreve que atividades a maquinaria contabilística consegue reconhecer. Uma organização faz o que consegue definir, codificar, pagar e auditar. A crença não sobrevive ao contacto com um sistema de pagamento que não tem onde a pôr.

Qual é melhor para a prevenção, o sistema alemão ou o português?

Nenhum, no sentido que interessa aqui, e fui doente nos dois. Diferem enormemente em custo, em espera e na forma como chegas a um especialista.

Não diferem na direção em que corre o dinheiro. Nos dois, o pagamento agarra-se à doença diagnosticada e tratada. Escolher entre eles por este critério é uma decisão desperdiçada.

Ir para o privado resolve o problema?

Muda quem envia a fatura, o que não é nada de desprezável. Não muda a propriedade de fundo. A oferta privada continua a precisar de um evento faturável, e qualquer negócio que venda prevenção esbarra na mesma dificuldade de provar que funcionou.

Isso aplica-se a nós tanto como a qualquer outro. O que eu procuraria é se o raciocínio é explicado e se as medições são repetidas, e não se o sítio parece caro.

O que devo perguntar mesmo ao meu médico?

Faz a pergunta aguda, porque é a isso que a consulta está construída para responder. Não entres com uma pergunta de dez anos e saias irritado por ninguém ter pegado nela. Fiz isso quatro ou cinco vezes e culpei as pessoas erradas.

A pergunta de direção precisa de outro sítio onde ser feita, com tempo, medições repetidas e uma cadeia de raciocínio que te deixam ver.

Onde é que a Atlas Cove entra

A falha aqui descrita é a razão pela qual eu e a minha irmã começámos a Atlas Cove. A semana fica no longo trecho normal de uma vida em que nenhuma instituição tem razão para estar presente. Começa nas medições da própria pessoa e acaba em decisões que vêm com o raciocínio agarrado, e não substitui nada, porque o cuidado médico continua a ser a resposta certa para a doença a sério. Estou confiante de que a falha é real. Se sete dias são o tamanho certo de resposta a ela, tenho bastante menos certeza, e prefiro dizê-lo.