Porque investem os sistemas de saúde tão pouco na prevenção?

Para onde vai realmente o dinheiro num sistema de saúde europeu, o que o pagamento por ato e o pagamento por caso fazem à prevenção, e o que sobra disso para uma pessoa.

O orçamento é o documento honesto. Formei-me como engenheiro e leio orçamentos como outras pessoas leem declarações de missão, porque um orçamento não consegue posar. Se quiser saber para que serve uma instituição, não abra a sua estratégia. Abra as suas contas.

As contas dos sistemas de saúde europeus dizem tratamento. À prevenção cabe uma fatia fina, e a leitura habitual dessa fatia está errada: não é prova de que alguém lá dentro duvide de que a prevenção funciona. A maior parte das pessoas que conheci dentro de um sistema de saúde acredita nela, muitas vezes com mais seriedade do que quem vende suplementos. A fatia diz-lhe o que o edifício consegue ver, financiar, codificar e defender perante uma comissão de finanças. Isso é um problema de contabilidade, e os problemas de contabilidade não se resolvem procurando melhores pessoas.

Portanto a afirmação aqui é estreita. Estes sistemas encontram e reparam a doença que já se anunciou, e fazem-no bem. O que ainda não chegou fica fora do seu campo de visão. Quem se mantém saudável não gera nenhum evento faturável, e as instituições fazem as coisas que conseguem pôr numa fatura. Isso muda aquilo que faz sentido pedir quando se entra por aquela porta.

Esta é uma perspetiva educativa e estratégica, não é aconselhamento médico pessoal. As opiniões são as do autor e não constituem declarações da Atlas Cove Lda.

Três por cento, e o que esse número está realmente a contar

Nos países da OECD, a parcela da despesa em saúde registada como cuidados preventivos anda perto dos 3 por cento há anos. Subiu para cerca de 6 por cento enquanto durou a pandemia e depois deslizou de volta para sensivelmente o nível anterior (OECD, 2023). O resto, mais de nove euros em cada dez, vai para condições que já se declararam.

Vale a pena saber o que esse número é e o que não é. É uma classificação de despesa, que conta aquilo que as contas nacionais rotulam como preventivo: programas de vacinação, rastreio, promoção da saúde, uma parte da administração da saúde pública. Falha a prevenção que acontece incidentalmente dentro de uma consulta faturada como outra coisa, e a quantidade muito grande que acontece longe de qualquer orçamento de saúde, na habitação, no desenho das estradas, naquilo que uma indústria alimentar pode vender. Ou seja, os 3 por cento subestimam o esforço preventivo em vez de o descreverem com exatidão. A distância para que apontam é larga o suficiente para que a imprecisão não salve nada.

Um número destes diz-lhe o que a maquinaria consegue notar, pagar e lançar num livro de contas. Diz-lhe pouco sobre o que pensam as pessoas que estão lá dentro. Os documentos de estratégia descrevem o que uma organização gostaria que fosse verdade a seu respeito. As contas descrevem o que ela fez.

Pagamento por ato e GDH, dois modelos com o mesmo ponto cego

O pagamento por ato paga ao prestador por cada item de serviço prestado, portanto a receita acompanha o volume faturável. Quem responde racionalmente a esse sinal faz mais daquilo que o sistema de codificação reconhece. Isso não é corrupção, é aritmética.

O pagamento por caso foi construído para travar precisamente isso. Um sistema de Grupos de Diagnóstico Homogéneos (Diagnosis-Related Group, DRG) arruma cada internamento hospitalar numa de várias centenas de classes, definidas pelo diagnóstico principal, pelos procedimentos realizados e pelo grau de complicação que o doente acabou por apresentar, e paga depois uma tarifa fixa pela classe em vez de pagar cada coisa feita lá dentro (Busse et al., 2011). Portugal, onde vivo e trabalho, funciona assim. A Alemanha, a França e a Espanha também. Dentro do hospital resulta: um preço fixo por caso faz de um internamento algo a resolver com rapidez e não com fartura, que foi toda a razão para introduzir os GDH.

Nenhum dos modelos produz uma unidade de receita para o caso que nunca chegou. Um paga eventos, o outro paga eventos classificados. Uma doença evitada não é sequer um evento, por isso não fica registada em nenhum dos dois.

Porter e Teisberg expuseram a forma geral disto há duas décadas, argumentando que estes sistemas acabam a competir em volume de serviço, e em empurrar custo uns para os outros, em vez de competirem pelo resultado que um doente leva consigo de um episódio inteiro de cuidados (Porter and Teisberg, 2006). O livro deles é sobre a saúde americana, e o leitor deve ter isso presente. O que se transfere é a observação que está por baixo, sobre aquilo a que uma unidade de pagamento consegue sequer referir-se, e todos os pagadores na Europa continuam a ter de escolher uma.

A consulta de quinze minutos responde corretamente à sua própria pergunta

Isto desce também até à consulta individual, e é aí que deixa de parecer economia e começa a sentir-se como alguma coisa que a pessoa fez mal.

Chega com uma pergunta sobre direção. Para onde vai isto nos próximos dez anos, dado aquilo que se consegue ver hoje? A consulta tem um resultado a produzir: há aqui alguma coisa diagnosticável e, se houver, o que se segue. Um punhado de marcadores a derivar no mesmo sentido ao longo de alguns anos, todos ainda dentro do respetivo intervalo de referência, é um sinal real para quem pensa em décadas e um não evento completo para aquela decisão em concreto. A sala fez o trabalho para que foi construída. A Lisa escreveu a versão desse momento vista pelo doente no seu texto sobre análises que vêm normais.

Berwick formulou o ponto geral em 2002, num comentário ao trabalho sobre qualidade do Institute of Medicine. Aquilo que um sistema de saúde produz decorre do seu desenho e daquilo que esse desenho escolhe medir e recompensar, razão pela qual dizer aos profissionais que se esforcem mais dentro de uma estrutura inalterada nunca produziu nada de diferente (Berwick, 2002). Duas notas sobre essa citação: tem mais de vinte anos e é um comentário, não um ensaio clínico. Uso-a porque o argumento é estrutural e envelheceu bem, não porque alguém o tenha medido.

Os procedimentos e os casos codificados são contados com precisão. A doença que nunca aconteceu é contada mal, porque um deles tem um identificador associado e o outro não tem nenhum.

A falha aparece mesmo no trabalho que estes sistemas tencionam plenamente fazer. A tentativa mais citada de a medir olhou para adultos nos Estados Unidos e encontrou o padrão de cuidados recomendado a chegar-lhes em cerca de 55 por cento das vezes, com os autores a responsabilizar sistemas que não aplicam o conhecimento que já têm, e não clínicos a quem esse conhecimento faltasse (McGlynn et al., 2003). Quero ser direto quanto a esse número, porque são dados americanos a trabalhar dentro de um argumento europeu. Vieram de entrevistas telefónicas e da revisão de processos clínicos em doze áreas metropolitanas dos Estados Unidos, sob um arranjo de financiamento que não se parece com nada na Europa, e datam de 2003. Uma replicação europeia daria números diferentes, melhores em vários pontos. Os 55 nunca foram a parte transferível. O que se transfere é que um sistema entrega de forma inconsistente tudo aquilo que não está estruturado para medir.

Quatro consultas, e culpei a coisa errada

Durante dois invernos e as primaveras que se lhes seguiram, dias inteiros foram para enxaquecas fortes, dores tipo gripe e um cansaço em que dormir não fazia mossa. Fui lá, as análises voltaram sem nada de assinalável, alguém disse que estava tudo bem, e vim para casa sem nada. Quatro vezes. Possivelmente cinco, perdi a conta. Algures por ali arrumei o assunto todo debaixo da etiqueta da falta de interesse.

Estava enganado. Tinha atribuído culpas antes de me dar ao trabalho de verificar seja o que for.

Cada uma dessas visitas respondeu à sua própria pergunta, e respondeu-lhe corretamente: nada de diagnosticável presente. A pergunta que eu levava de facto era sobre regulação entre sistemas, e não pertencia a nenhum órgão isolado, por isso continuei a dirigi-la à única instituição na minha vida que não tem canal para ela. A minha própria versão até tem nome, por acaso. Urticária ao frio, movida por mastócitos, e por trás dela um historial familiar de desregulação autoimune. Vale a pena ter um nome. Continua a não ser um plano. A regulação é um assunto por si só, e escrevi sobre o orçamento com que funciona um sistema nervoso.

O que acabou por mudar as coisas levou meses e não teria aparecido como coisa nenhuma num gráfico. Deixei de beber. Deitar e acordar passaram a ser horas fixas com que deixei de discutir. Tirei tanta intensidade do meu treino que ele deixou verdadeiramente de ser treino. A recuperação voltou primeiro, o desempenho muito atrás dela, uma ordem que eu não tinha antecipado e de que não gostei. Ninguém prescreve isso numa marcação de quinze minutos, e não é por a marcação ser curta. É que nenhuma dessas coisas é algo que alguém possa fazer a uma pessoa uma vez e dar por terminado.

Bismarck, Beveridge, e porque mudar de modelo não ajuda

A objeção óbvia aparece por aqui. A Europa tem vários modelos bastante diferentes, portanto pelo menos um há de lidar melhor com isto.

Duas definições, porque os termos são usados de forma solta. Um sistema Bismarck financia os cuidados através de contribuições obrigatórias para a segurança social pagas por empregadores e trabalhadores, administradas por uma pluralidade de caixas de doença que ficam à parte do Estado. Um sistema Beveridge paga os cuidados com receita fiscal geral, com o Estado como principal comprador e habitualmente também como proprietário dos hospitais. A Alemanha, de onde venho, é Bismarck. Portugal, onde vivo agora, é Beveridge. Muitos países ficam algures no meio, com as suas próprias misturas de taxa moderadora e lista de espera.

Por dentro, os dois não se parecem em nada, e fui doente em ambos. Os preços diferem, a espera difere, e chegar a um especialista é um exercício completamente diferente. Ninguém que tenha esperado em fila em Berlim e em Lisboa lhe diria que as experiências são intermutáveis. Em nenhum dos dois países alguém me perguntou alguma vez para onde ia a minha saúde na década seguinte.

O que partilham é a direção em que corre o dinheiro. Em ambos, e nos híbridos, o euro mexe-se assim que uma doença existente é diagnosticada e tratada (OECD, 2016). A prevenção consiste em ações, e as ações são em princípio compráveis, portanto o obstáculo não é filosófico. O obstáculo é o gatilho. Um pagamento dispara quando algo diagnóstico ou terapêutico acontece a uma doença que já existe. O trabalho cujo êxito consiste inteiramente em que uma doença nunca chegue não tem em que disparar.

Um hospital pago por caso gere a sua composição de casos e as suas demoras médias. Um prestador que funciona dentro de um orçamento global fixo tem de manter a procura abaixo desse teto, e a prevenção baixa a procura anos mais tarde enquanto gasta dinheiro agora, o que não devolve nada dentro do período pelo qual esse prestador é avaliado. Um sistema misto herda as duas lógicas e vai parar exatamente onde os outros dois vão parar. Mudar de país não é saída nenhuma para isso, e quando a OECD reviu pela última vez as formas de pagar os cuidados, a recompensa da prevenção continuava arrumada entre os problemas de desenho por resolver (OECD, 2016).

Uma ausência não se pode faturar

Nada disto exige má-fé, e vale a pena dizê-lo com clareza, porque uma estrutura de incentivos, vista de dentro, parece-se muito com malícia quando é apenas a economia a fazer aquilo que a economia faz. Há um argumento à parte sobre quem lucra quando a saúde se torna um produto. O meu é mais aborrecido, e não precisa que ninguém seja ganancioso.

O tratamento é fácil de definir, que é exatamente a razão por que é fácil de pagar. Cada procedimento tem o seu código e cada diagnóstico a sua tarifa, um internamento deixa atrás de si atividade registada e a receita que a acompanha, e um pagador pode auditar tudo depois. A prevenção falha todos esses testes. Nunca ninguém enviou uma fatura por um enfarte que não chegou a acontecer, e não existe identificador para dez anos de função que simplesmente se aguentou.

Por baixo está uma segunda propriedade económica, e é a parte que me prende a atenção. Os cuidados médicos são um bem de confiança, um termo da economia para uma classe de bens em que o comprador não consegue avaliar a qualidade nem sequer depois da compra, e tem portanto de acreditar na palavra do vendedor sobre aquilo que era necessário. A reparação de um automóvel é o exemplo padrão: na maior parte dos casos não se consegue perceber se a peça precisava mesmo de ser substituída. Essa assimetria explica muito sobre por que razão a medicina acabou licenciada e presa a códigos deontológicos.

A prevenção é o caso extremo do género. O seu resultado, quando funciona, é uma coisa que não aconteceu, e uma coisa que não aconteceu não pode ser inspecionada, comparada nem creditada a ninguém. Os mercados avaliam mal aquilo que é permanentemente invisível. Nenhum ministro das finanças acha fácil defender uma rubrica cujo retorno aparece num ciclo eleitoral posterior, nas contas de outra instituição, com outro nome.

Essa distância pesa mais do que parece à primeira vista, porque os cuidados médicos nunca foram, de qualquer modo, o maior determinante da saúde. O trabalho sobre os determinantes da saúde das populações atribuiu cerca de um décimo das mortes prematuras a falhas nos próprios cuidados médicos, ficando o comportamento, as circunstâncias sociais, a genética e o ambiente com o restante (McGinnis, Williams-Russo and Knickman, 2002). Marmot chegou a um lugar compatível pelo lado oposto, documentando como as condições de vida e de trabalho fixam a saúde de uma população de maneiras que os cuidados clínicos não conseguem desfazer depois (Marmot, 2010).

Ambos são antigos, e isso deve ser assinalado. O número de McGinnis é modelado e não medido e tem sido discutido desde 2002, e a revisão de Marmot apareceu em 2010 a descrever a Inglaterra num momento. Subscrevo a direção de ambos e seguro os números com mão leve. Se algum deles se revelasse materialmente errado, este argumento desloca-se em vez de cair, porque assenta no gatilho do pagamento.

Ponha isso ao lado da forma como o dinheiro é distribuído e o desenho é difícil de não ver. Quase toda a despesa, e quase toda a atenção, vai para a fatia estreita da saúde que os cuidados médicos determinam diretamente. A fatia muito maior, onde está quase todo o espaço para a prevenção, cai fora daquilo que é financiado ou contado. As escolhas individuais pesam enormemente aí. Ninguém é pago para estar presente enquanto elas são feitas.

Quatro perguntas para dirigir ao sistema

Detestaria que isto se tornasse um argumento contra os clínicos. Em regra percebem a prevenção perfeitamente bem, querem ajudar, e trabalham dentro de uma estrutura que nenhum deles desenhou e que nenhum deles pode mover sozinho. A razão para olhar para a estrutura é mais pequena do que a culpa. Veja-a com clareza e deixará de dirigir um pedido em concreto a uma instituição que não tem forma de lhe responder.

Estas quatro localizam onde está um determinado sistema. Dirija-as ao sistema, nunca a quem está consigo na sala.

• A doença evitada é aqui contada de alguma forma, ou a contagem para na doença que foi tratada?

• Se me mantiver saudável durante uma década e usar menos serviços, volta alguma coisa para mim, ou para quem me teria tratado, ou a poupança desaparece simplesmente?

• Quando alguém mede alguma coisa em mim, consegue dizer por que razão esse marcador e não outro?

• A prevenção tem aqui uma rubrica orçamental própria, ou está aparafusada ao dinheiro de tratar pessoas?

Dentro da maioria dos sistemas europeus as respostas honestas caem todas na mesma direção, e eu não coloquei nenhuma delas a ninguém antes dos trinta anos. Não é vergonhoso, é apenas como as coisas correm. A forma como uma coisa é financiada fica invisível de dentro até alguém a ir procurar.

O que isto muda para uma pessoa

Reparar isto ao nível do sistema é trabalho coletivo e lento. Significaria redefinir o sucesso, reconstruir a medição em torno dessa definição e mover recursos através de instituições inteiras e de mais do que um ciclo orçamental. Gostava que acontecesse. Não construo planos partindo do princípio de que vai acontecer.

Um indivíduo tem à mão uma jogada mais estreita, e é a mais útil. Deixe de pedir a um sistema de tratamento que se comporte como um sistema de prevenção. Use-o bem, e com gratidão verdadeira, para problemas agudos e diagnosticáveis, que ele resolve com competência genuína. Depois construa a sua camada de prevenção de propósito, noutro lado, em vez de esperar que uma instituição lha entregue. É disso mesmo que trata a forma como construímos a semana.

Fontes

1. OECD (2023). Health at a Glance 2023: OECD Indicators. OECD Publishing, Paris. DOI: 10.1787/7a7afb35-en

2. Busse, R., Geissler, A., Quentin, W., and Wiley, M. (Eds.) (2011). Diagnosis-Related Groups in Europe: Moving Towards Transparency, Efficiency and Quality in Hospitals. European Observatory on Health Systems and Policies / Open University Press. ISBN 9780335245574

3. Porter, M. E., and Teisberg, E. O. (2006). Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results. Harvard Business School Press, Boston. ISBN 9781591397786

4. Berwick, D. M. (2002). A user's manual for the IOM's 'Quality Chasm' report. Health Affairs, 21(3), 80-90. DOI: 10.1377/hlthaff.21.3.80

5. McGlynn, E. A., et al. (2003). The quality of health care delivered to adults in the United States. New England Journal of Medicine, 348(26), 2635-2645. DOI: 10.1056/NEJMsa022615

6. McGinnis, J. M., Williams-Russo, P., and Knickman, J. R. (2002). The case for more active policy attention to health promotion. Health Affairs, 21(2), 78-93. DOI: 10.1377/hlthaff.21.2.78

7. Marmot, M. (2010). Fair Society, Healthy Lives: The Marmot Review. Institute of Health Equity, UCL.

8. OECD (2016). Better Ways to Pay for Health Care. OECD Health Policy Studies, OECD Publishing, Paris. DOI: 10.1787/9789264258211-en

Perguntas frequentes

Três por cento quer dizer que os sistemas de saúde não acreditam na prevenção?

Não, e essa leitura inverte a coisa. Quase toda a gente dentro destes sistemas acredita na prevenção, e muitos conhecem a evidência melhor do que quem a vende.

O número descreve que atividades a maquinaria contabilística consegue reconhecer. Uma organização faz aquilo que consegue definir, codificar, pagar e auditar. A convicção não sobrevive ao contacto com um sistema de pagamento que não tem onde a arrumar.

Qual é o melhor sistema para a prevenção, o alemão ou o português?

Nenhum, no sentido que importa aqui, e fui doente em ambos. Diferem enormemente no custo, na espera e na maneira como se chega a um especialista.

Não diferem na direção em que corre o dinheiro. Em ambos, o pagamento agarra-se à doença diagnosticada e tratada. Escolher entre eles por este critério é uma decisão desperdiçada.

Passar para o privado resolve o problema?

Muda quem envia a fatura, o que não é pouco. Não muda a propriedade de fundo. A prestação privada continua a precisar de um evento faturável, e qualquer negócio que venda prevenção esbarra na mesma dificuldade em provar que resultou.

Isso aplica-se a nós tanto como a qualquer outro. O que eu procuraria é se o raciocínio é explicado e se as medições são repetidas, e não se o cenário parece caro.

O que devo perguntar de facto ao meu médico?

Faça a pergunta aguda, porque é para isso que a consulta está construída. Não entre com uma pergunta de dez anos e saia irritado por ninguém lhe ter pegado. Fiz isso quatro ou cinco vezes e culpei as pessoas erradas.

A pergunta sobre direção precisa de outro sítio onde ser feita, com tempo, com medições repetidas e com uma cadeia de raciocínio que lhe seja dado ver.

Onde entra a Atlas Cove

A distância aqui descrita é a razão por que a minha irmã e eu criámos a Atlas Cove. A semana fica no longo trecho comum de uma vida em que nenhuma instituição tem motivo para estar presente. Começa com as medições da própria pessoa e termina em decisões que trazem o raciocínio junto, e não substitui nada, porque os cuidados médicos continuam a ser a resposta certa para a doença verdadeira. Estou convencido de que a distância é real. Se sete dias são o tamanho certo de resposta para ela, isso já não sei tão bem, e prefiro dizê-lo.