Economia da saúde: porque é que os sistemas europeus e da OCDE recompensam mais o tratamento do que a prevenção, e porque é que ver essa estrutura com clareza muda a forma como os usa.
Uma sequência específica repete-se para quem leva a saúde a sério. Um médico mede algo, lê o resultado e diz que parece bem, e depois, uns meses mais tarde, já não está nada bem. Um programa cuidadosamente conduzido de treino, alimentação e recuperação deixa de produzir resultados por razões que o esforço não consegue explicar. As diretrizes são seguidas ao pormenor, e o desfecho continua a recusar-se a mudar. É natural ler isto como uma falha pessoal, uma questão de disciplina insuficiente ou de ainda não se ter encontrado o plano certo.
A explicação mais rigorosa situa-se por baixo do indivíduo, na forma como os sistemas de saúde são pagos e avaliados, porque esses sistemas estão organizados quase inteiramente em torno de tratar a doença que chegou, em vez de prevenir a doença que ainda não chegou. Assim que essa estrutura de incentivos se torna visível, pode usar estes sistemas para aquilo que fazem genuinamente bem e deixar de esperar deles o que nunca foram feitos para dar.
Esta é uma perspetiva educativa e estratégica, não um aconselhamento médico pessoal.
Aquilo que um sistema mede torna-se aquilo que ele faz
Os sistemas de saúde compreendem perfeitamente bem a prevenção. O que lhes falta é uma forma fiável de a medir e de a pagar e, dentro de uma grande organização, as coisas medidas e reembolsadas são as coisas que efetivamente acontecem. O sinal mais claro disto é para onde vai o dinheiro. Nos países da OCDE, a prevenção tem ocupado cerca de três por cento da despesa total em saúde, subindo brevemente para perto de seis por cento durante a pandemia antes de voltar a assentar, o que deixa bem mais de noventa por cento dirigido ao tratamento de condições já presentes (OECD, 2023). Não é um juízo de que a prevenção não importa. É um reflexo daquilo que o sistema está preparado para reconhecer e recompensar.
Os modelos de pagamento são o mecanismo por baixo do padrão. O pagamento ao ato paga pelo volume de serviços, e os sistemas de Grupos de Diagnósticos Homogéneos usados na Alemanha, França, Espanha e em grande parte da Europa pagam aos hospitais por caso classificado, o que recompensa o volume e a codificação cuidadosa do trabalho realizado (Busse, Geissler, Quentin and Wiley, 2011). Um hospital que otimiza a sua composição de casos e as intervenções reembolsáveis está simplesmente a manter-se solvente sob as regras que lhe foram dadas. Michael Porter e Elizabeth Teisberg descreveram a forma geral disto, notando que os sistemas tendem a competir no volume de serviços e na transferência de custos e não no valor entregue aos doentes, e a prevenção encaixa mal nessa lógica, porque uma doença que nunca ocorre não produz volume facturável e não aparece em nenhum relatório trimestral como um sucesso (Porter and Teisberg, 2006).
Porque é que o esforço pessoal cuidadoso encontra o mesmo limite
Vale a pena ser exato quanto à forma como isto chega a uma pessoa, porque é tão facilmente mal interpretado como falta de sorte. Alguém pode acompanhar os seus marcadores, gerir a sua carga, seguir as diretrizes e proteger o seu sono, e ainda assim descobrir que o sistema em seu redor mede menos aquilo que melhorou a sua saúde do que aquilo que justificou uma intervenção facturável. Isto não é cinismo. É a conclusão recorrente da investigação sobre a qualidade em saúde, segundo a qual aquilo que um sistema escolhe contar acaba por moldar aquilo que as suas organizações produzem, de forma mais fiável do que as boas intenções alguma vez conseguiram (Berwick, 2002). Sistemas deste tipo contam bem procedimentos, conformidade e atividade hospitalar, e contam mal a doença evitada e os anos de saúde preservados, pela simples razão de que o primeiro grupo tem códigos de faturamento e o segundo não tem.
O resultado não é cuidado descuidado por pessoas descuidadas. É que mesmo sistemas bem geridos entregam de forma inconsistente as coisas que não foram feitos para medir. Um estudo americano de referência concluiu que os adultos recebiam o padrão de cuidados recomendado apenas cerca de cinquenta e cinco por cento das vezes, e os autores atribuíram isto não a clínicos incompetentes mas a sistemas que falham em implementar aquilo que já se conhece (McGlynn et al., 2003). Os sistemas europeus são financiados e governados de forma diferente, e no entanto partilham o mesmo problema de medição, por isso uma pessoa que faz tudo certo continua a trabalhar dentro de um ambiente dirigido a um objetivo diferente do seu.
O mesmo incentivo atravessa todos os modelos
Uma objeção justa é que a Europa tem vários modelos diferentes, e certamente algum lida melhor com a prevenção. Os sistemas Bismarck da Alemanha, França e Bélgica financiam os cuidados através de seguro social, os sistemas Beveridge do Reino Unido, Espanha e Escandinávia através de impostos, com híbridos pelo meio. Estas são diferenças reais na forma como o custo e o acesso são partilhados. O que têm em comum é a direção em que o dinheiro flui, porque em cada um deles o reembolso segue o diagnóstico e o tratamento da doença que já apareceu, e não a sua prevenção (OECD, 2016).
Um hospital pago por caso é empurrado para gerir a composição de casos e o volume, por isso a prevenção mantém-se invisível na sua receita. Um prestador com um orçamento fixo é empurrado para gerir a procura dentro dele, por isso a prevenção, que reduz a procura futura sem aumentar o rendimento presente, não oferece qualquer recompensa a curto prazo. Um sistema misto herda ambas as lógicas e o mesmo resultado. Os detalhes diferem, e um doente em Berlim não vive o mesmo que um doente em Madrid, mas a orientação para o tratamento em vez da prevenção é partilhada, e é por isso que mudar de país ou de modelo não resolve o problema do indivíduo.
Porque é que a prevenção continua subfinanciada, e porque não é uma conspiração
Nada disto é um plano contra os doentes, e vale a pena dizê-lo, porque uma estrutura de incentivos é facilmente confundida com má-fé quando é na verdade apenas economia a comportar-se normalmente. O tratamento é fácil de medir e de pagar. Um procedimento tem um código, um diagnóstico tem um reembolso, um internamento produz receita registada. A prevenção resiste às três coisas. Não se pode faturar o enfarte que não aconteceu, não se pode relatar a doença que nunca se desenvolveu, e não se pode codificar uma década de saúde preservada, por isso toda a categoria escapa à maquinaria que um sistema usa para reconhecer o seu próprio trabalho.
A distância importa mais do que parece, porque os cuidados médicos são, para começar, apenas um contribuinte modesto para a saúde. O trabalho sobre os determinantes da saúde das populações situou as insuficiências dos cuidados médicos em cerca de dez por cento da morte prematura, com o comportamento, as circunstâncias sociais, a genética e o ambiente a carregar muito mais do total (McGinnis, Williams-Russo and Knickman, 2002). A Marmot Review chegou a uma conclusão compatível pelo outro lado, mostrando que as condições em que as pessoas vivem e trabalham moldam a saúde num grau que os cuidados clínicos sozinhos não conseguem compensar (Marmot, 2010). Os sistemas concentram, portanto, a sua despesa e a sua medição na pequena parcela da saúde que a intervenção médica controla diretamente, enquanto a maior parte daquilo que determina a saúde a longo prazo, e a maior parte daquilo que está aberto à prevenção, fica fora do que eles contam ou financiam. As escolhas individuais importam enormemente dentro dessa maioria, mas são feitas dentro de uma estrutura cujos incentivos apontam para outro lado.
Ver a estrutura com clareza
O objetivo de compreender isto não é atribuir culpas, e certamente não culpar os clínicos, a maioria dos quais compreende a prevenção e quer ajudar, trabalhando dentro de estruturas que não conceberam e não podem mudar facilmente sozinhos. O objetivo é ver a estrutura com rigor, porque quem a vê pode deixar de pedir ao sistema aquilo que ele não está organizado para fazer. Algumas perguntas discretas tornam legível a orientação de qualquer sistema.
Mede a doença evitada ou apenas a doença tratada? Manter-se saudável e precisar de menos serviços traz algum benefício ao doente ou ao prestador? Consegue um clínico explicar o raciocínio por trás daquilo que mede, dado que um enquadramento fundamentado se adapta onde um protocolo fixo não o faz? A prevenção é financiada como a sua própria infraestrutura ou tratada como secundária? Para a maioria das pessoas dentro de um sistema europeu, as respostas honestas apontam todas na mesma direção, para um ambiente construído em torno do tratamento, e não há vergonha em notá-lo, porque os incentivos permanecem quase invisíveis até se os procurar.
Mudar isto ao nível de um sistema inteiro é genuinamente difícil, já que significa alterar a forma como o sucesso é medido e como os recursos são alocados por toda uma instituição, o que é um projeto coletivo lento e não individual. O que uma pessoa pode fazer é mais modesto e mais imediatamente útil, que é deixar de tratar um sistema orientado para o tratamento como se fosse orientado para a prevenção, usá-lo bem para os problemas agudos que resolve com perícia, e construir deliberadamente a camada de prevenção noutro lugar, em vez de esperar que o sistema a forneça.
Onde a Atlas Cove encaixa
Isto está próximo do raciocínio por trás da Atlas Cove. A semana é construída para fornecer a camada de prevenção que os sistemas em redor não estão estruturados para dar, partindo dos próprios números de uma pessoa e transformando-os em decisões que são medidas de novo antes de ela sair, para que a saúde seja mantida de propósito e não apenas atendida quando algo já correu mal. A intenção não é substituir os cuidados médicos, que continuam a ser a escolha certa para a doença genuína, mas ocupar o longo trecho da vida comum onde a prevenção é o lugar em que está quase todo o retorno. A saúde pessoal raramente falha por falta de esforço individual. Encontra mais frequentemente os limites de um sistema que mede bem a doença tratada e quase nada a doença evitada, e o movimento útil é compreender esses incentivos com clareza suficiente para usar cada parte do sistema para aquilo que faz bem, e construir o resto por si.
Tom Wuerden · Co-Founder
Engineer turned Ironman