Votre santé s'inscrit dans un système conçu pour traiter, pas pour prévenir

Économie de la santé : pourquoi les systèmes européens et de l'OCDE récompensent le traitement plutôt que la prévention, et pourquoi voir clairement cette structure change la façon dont vous les utilisez.

Une séquence particulière se répète sans cesse chez les gens qui prennent leur santé au sérieux. Un médecin mesure quelque chose, lit le résultat, et dit que cela paraît bon, puis quelques mois plus tard ce n'est manifestement plus le cas. Un programme d'entraînement, d'alimentation et de récupération mené avec soin cesse de produire des résultats pour des raisons que l'effort ne peut expliquer. Les recommandations sont suivies à la lettre, et le résultat refuse pourtant de bouger. Il est naturel d'y voir un échec personnel, une question de discipline insuffisante ou de plan pas encore trouvé.

L'explication la plus juste se situe en dessous de l'individu, dans la manière dont les systèmes de santé sont rémunérés et évalués, car ces systèmes sont organisés presque entièrement autour du traitement de la maladie survenue plutôt que de la prévention de celle qui ne l'est pas. Une fois cette structure d'incitations rendue visible, vous pouvez utiliser ces systèmes pour ce qu'ils font réellement bien et cesser d'attendre d'eux ce pour quoi ils n'ont jamais été conçus.

Ceci est une perspective éducative et stratégique, et non un avis médical personnel.

Ce qu'un système mesure devient ce qu'il fait

Les systèmes de santé comprennent parfaitement la prévention. Ce qui leur manque, c'est un moyen fiable de la mesurer et de la financer, et à l'intérieur d'une grande organisation, ce qui est mesuré et remboursé est ce qui se produit réellement. Le signe le plus évident en est la destination de l'argent. Dans les pays de l'OCDE, la prévention a représenté environ trois pour cent des dépenses totales de santé, montant brièvement à environ six pour cent pendant la pandémie avant de retomber, ce qui laisse bien plus de quatre-vingt-dix pour cent consacrés au traitement d'affections déjà présentes (OECD, 2023). Ce n'est pas un jugement selon lequel la prévention serait sans importance. C'est le reflet de ce que le système est conçu pour reconnaître et récompenser.

Les modèles de paiement sont le mécanisme sous-jacent à ce schéma. Le paiement à l'acte rémunère le volume de services, et les systèmes de groupes homogènes de malades utilisés en Allemagne, en France, en Espagne et dans une grande partie de l'Europe paient les hôpitaux au cas classé, ce qui récompense le débit et le codage soigneux du travail effectué (Busse, Geissler, Quentin and Wiley, 2011). Un hôpital qui optimise sa composition de cas et ses interventions remboursables ne fait que rester solvable selon les règles qu'on lui a imposées. Michael Porter et Elizabeth Teisberg en ont décrit la forme générale, observant que les systèmes tendent à se concurrencer sur le volume de services et le transfert des coûts plutôt que sur la valeur apportée aux patients, et la prévention s'insère mal dans cette logique parce qu'une maladie qui ne survient jamais ne produit aucun volume facturable et n'apparaît comme un succès dans aucun rapport trimestriel (Porter and Teisberg, 2006).

Pourquoi un effort personnel soigné se heurte à la même limite

Il vaut la peine d'être précis sur la façon dont cela atteint une personne, car on l'interprète si facilement comme de la malchance. Quelqu'un peut suivre ses marqueurs, gérer sa charge, respecter les recommandations et protéger son sommeil, et constater malgré tout que le système qui l'entoure mesure moins ce qui a amélioré sa santé que ce qui a justifié une intervention facturable. Ce n'est pas du cynisme. C'est le constat récurrent de la recherche sur la qualité des soins : ce qu'un système choisit de comptabiliser finit par façonner ce que ses organisations produisent, de façon plus fiable que ne le font jamais les bonnes intentions (Berwick, 2002). Les systèmes de ce type comptabilisent bien les actes, l'observance et l'activité hospitalière, et comptabilisent mal la maladie évitée et les années de santé préservées, pour la simple raison que le premier groupe possède des codes de facturation et le second, non.

Le résultat n'est pas des soins négligents dispensés par des gens négligents. C'est que même des systèmes bien gérés délivrent de façon irrégulière ce qu'ils ne sont pas faits pour mesurer. Une étude américaine de référence a constaté que les adultes ne recevaient les soins recommandés qu'environ cinquante-cinq pour cent du temps, et les auteurs l'ont attribué non pas à des cliniciens incompétents mais à des systèmes qui ne mettent pas en œuvre ce qui est déjà connu (McGlynn et al., 2003). Les systèmes européens sont financés et gouvernés différemment, mais ils partagent le même problème de mesure, si bien qu'une personne qui fait tout comme il faut évolue tout de même dans un environnement visant un objectif différent du sien.

La même incitation traverse tous les modèles

Une objection légitime est que l'Europe compte plusieurs modèles différents, et que l'un d'eux gère sûrement mieux la prévention. Les systèmes bismarckiens de l'Allemagne, de la France et de la Belgique financent les soins par l'assurance sociale, les systèmes beveridgiens du Royaume-Uni, de l'Espagne et de la Scandinavie par l'impôt, avec des formes hybrides entre les deux. Ce sont de réelles différences dans la façon dont le coût et l'accès sont partagés. Ce qu'ils ont en commun, c'est la direction dans laquelle circule l'argent, car dans chacun d'eux le remboursement suit le diagnostic et le traitement de la maladie déjà apparue plutôt que sa prévention (OECD, 2016).

Un hôpital payé au cas est poussé à gérer sa composition de cas et son débit, si bien que la prévention reste invisible dans ses recettes. Un prestataire au budget fixe est poussé à gérer la demande à l'intérieur de ce budget, si bien que la prévention, qui réduit la demande future sans augmenter le revenu présent, n'offre aucune récompense à court terme. Un système mixte hérite des deux logiques et du même résultat. Les détails diffèrent, et un patient à Berlin ne vit pas la même chose qu'un patient à Madrid, mais l'orientation vers le traitement plutôt que la prévention est partagée, et c'est pourquoi changer de pays ou de modèle ne résout pas le problème de l'individu.

Pourquoi la prévention reste sous-financée, et pourquoi ce n'est pas un complot

Rien de tout cela n'est un complot contre les patients, et il vaut la peine de le dire, car une structure d'incitations se confond aisément avec la mauvaise foi alors qu'il ne s'agit que d'économie fonctionnant normalement. Le traitement est facile à mesurer et à payer. Un acte a un code, un diagnostic a un remboursement, un séjour hospitalier produit un revenu enregistré. La prévention résiste aux trois. Vous ne pouvez pas facturer la crise cardiaque qui n'a pas eu lieu, ni rendre compte de la maladie qui ne s'est jamais développée, ni coder une décennie de santé préservée, si bien que toute la catégorie échappe à la mécanique qu'un système utilise pour reconnaître son propre travail.

Cet écart compte plus qu'il n'y paraît, car les soins médicaux ne contribuent, au départ, que modestement à la santé. Les travaux sur les déterminants de la santé des populations ont attribué aux insuffisances des soins médicaux environ dix pour cent de la mortalité prématurée, le comportement, les circonstances sociales, la génétique et l'environnement portant une part bien plus grande du total (McGinnis, Williams-Russo and Knickman, 2002). La Marmot Review est parvenue à une conclusion compatible par l'autre bout, montrant que les conditions dans lesquelles les gens vivent et travaillent façonnent la santé à un degré que les soins cliniques seuls ne peuvent compenser (Marmot, 2010). Les systèmes concentrent donc leurs dépenses et leur mesure sur la petite part de la santé que l'intervention médicale contrôle directement, tandis que l'essentiel de ce qui détermine la santé à long terme, et l'essentiel de ce qui relève de la prévention, se situe hors de ce qu'ils comptabilisent ou financent. Les choix individuels comptent énormément au sein de cette majorité, mais ils se font à l'intérieur d'une structure dont les incitations pointent ailleurs.

Voir clairement la structure

Le but de cette prise de conscience n'est pas de désigner des coupables, et certainement pas de blâmer les cliniciens, dont la plupart comprennent la prévention et veulent aider tout en travaillant à l'intérieur de structures qu'ils n'ont pas conçues et qu'ils ne peuvent pas facilement changer seuls. Le but est de voir la structure avec justesse, car celui qui la voit peut cesser de demander au système la seule chose pour laquelle il n'est pas organisé. Quelques questions discrètes rendent lisible l'orientation d'un système donné.

Mesure-t-il la maladie évitée ou seulement la maladie traitée. Rester en bonne santé et avoir besoin de moins de services rapporte-t-il un bénéfice au patient ou au prestataire. Un clinicien peut-il expliquer le raisonnement derrière ce qu'il mesure, puisqu'un cadre raisonné s'adapte là où un protocole figé ne le fait pas. La prévention est-elle financée comme une infrastructure à part entière ou traitée comme secondaire. Pour la plupart des gens à l'intérieur d'un système européen, les réponses honnêtes pointent dans la même direction, vers un environnement bâti autour du traitement, et il n'y a aucune honte à le remarquer, car les incitations restent quasi invisibles tant qu'on ne les cherche pas.

Changer cela à l'échelle d'un système entier est réellement difficile, puisque cela suppose de modifier la manière dont le succès est mesuré et dont les ressources sont réparties dans toute une institution, ce qui est un projet collectif lent plutôt qu'individuel. Ce qu'une personne peut faire est plus modeste et plus immédiatement utile : cesser de traiter un système orienté vers le traitement comme s'il était orienté vers la prévention, l'utiliser bien pour les problèmes aigus qu'il gère avec compétence, et construire délibérément la couche de prévention ailleurs au lieu d'attendre que le système la fournisse.

La place d'Atlas Cove

C'est proche du raisonnement qui sous-tend Atlas Cove. La semaine est conçue pour fournir la couche de prévention que les systèmes environnants ne sont pas structurés pour offrir, en partant des propres chiffres d'une personne et en les transformant en décisions qui sont de nouveau mesurées avant son départ, afin que la santé soit maintenue à dessein plutôt que seulement prise en charge une fois que quelque chose a déjà mal tourné. L'intention n'est pas de remplacer les soins médicaux, qui restent le bon choix en cas de maladie avérée, mais d'occuper la longue étendue de la vie ordinaire où se trouve la quasi-totalité du bénéfice de la prévention. La santé personnelle échoue rarement faute d'effort individuel. Elle rencontre plus souvent les limites d'un système qui mesure bien la maladie traitée et à peine la maladie évitée, et le geste utile est de comprendre ces incitations assez clairement pour utiliser chaque partie du système pour ce qu'elle fait bien, et de construire le reste soi-même.