Pourquoi les systèmes de santé dépensent-ils si peu pour la prévention ?

Où va vraiment l’argent d’un système de santé européen, ce que le paiement à l’acte et le paiement forfaitaire par cas font à la prévention, et ce que ça laisse à une personne seule.

Un budget est le document honnête. J’ai une formation d’ingénieur et je lis les budgets comme d’autres lisent les déclarations d’intention, parce qu’un budget ne peut pas se donner un genre. Si vous voulez savoir à quoi sert une institution, n’ouvrez pas sa stratégie. Ouvrez ses comptes.

Les comptes des systèmes de santé européens disent traitement. La prévention n’en reçoit qu’une mince tranche, et la lecture habituelle de cette tranche est fausse : ce n’est pas la preuve que quelqu’un, à l’intérieur, doute que la prévention marche. La plupart des gens que j’ai croisés dans un système de santé y croient, souvent plus sérieusement que les gens qui vendent des compléments. La tranche vous dit ce que le bâtiment sait voir, financer, coder et défendre devant une commission des finances. C’est un problème de comptabilité, et les problèmes de comptabilité ne se règlent pas en trouvant de meilleures personnes.

L’affirmation ici est donc étroite. Ces systèmes trouvent et réparent la maladie qui s’est déjà annoncée, et ils le font bien. Ce qui n’est pas encore arrivé se tient hors de leur champ de vision. Une personne qui reste en bonne santé ne génère aucun événement facturable, et les institutions font les choses qu’elles peuvent mettre sur une facture. Ça change ce qu’il est raisonnable d’aller demander.

Il s’agit d’un point de vue pédagogique et stratégique, pas d’un avis médical personnel. Les opinions sont celles de l’auteur et ne sont pas des déclarations d’Atlas Cove Lda.

Trois pour cent, et ce que ce chiffre compte vraiment

Dans les pays de l’OCDE, la part des dépenses de santé enregistrée comme soins préventifs tourne autour de 3 % depuis des années. Elle est montée vers 6 % pendant la pandémie, puis redescendue à peu près à son niveau précédent (OECD, 2023). Le reste, plus de neuf euros sur dix, va à des situations qui se sont déjà déclarées.

Il vaut la peine de savoir ce que ce chiffre est et ce qu’il n’est pas. C’est une classification de dépense, qui compte ce que les comptes nationaux étiquettent comme préventif : les programmes de vaccination, le dépistage, la promotion de la santé, une part de l’administration de santé publique. Il passe à côté de la prévention qui se fait au passage dans une consultation facturée autrement, et de la très grande quantité qui se fait très loin d’un budget de santé, dans le logement, dans la conception des routes, dans ce qu’une industrie alimentaire a le droit de vendre. Les 3 % sous-estiment donc l’effort de prévention plutôt qu’ils ne le décrivent exactement. L’écart qu’ils pointent est assez large pour que cette imprécision ne sauve rien.

Un chiffre comme celui-là vous dit ce que la machinerie sait remarquer, payer et inscrire dans un registre. Il ne dit presque rien de ce que pensent les gens qui sont dedans. Les documents de stratégie décrivent ce qu’une organisation aimerait qui soit vrai d’elle-même. Les comptes décrivent ce qu’elle a fait.

Le paiement à l’acte et les DRG, deux modèles pour un même angle mort

Le paiement à l’acte rémunère un professionnel par acte rendu, si bien que la recette suit le volume facturable. Répondez rationnellement à ce signal et vous faites davantage de ce que le système de codage reconnaît. Ce n’est pas de la corruption, c’est de l’arithmétique.

Le paiement forfaitaire par cas a été construit pour arrêter exactement ça. Un système de Diagnosis-Related Groups range chaque admission hospitalière dans l’une de plusieurs centaines de classes, définies par le diagnostic principal, les actes réalisés et le degré de complication du patient, puis paie un tarif fixe pour la classe au lieu de payer chaque chose faite à l’intérieur (Busse et al., 2011). Le Portugal, où je vis et travaille, fonctionne avec eux. L’Allemagne, la France et l’Espagne aussi. À l’intérieur de l’hôpital, ça marche : un prix fixe par cas fait d’une admission quelque chose à mener rondement plutôt que généreusement, et c’était toute la raison d’introduire les DRG.

Aucun des deux modèles ne produit une unité de recette pour le cas qui n’est jamais arrivé. L’un paie des événements, l’autre des événements classés. Une maladie évitée n’est pas un événement du tout, donc elle ne s’enregistre ni dans l’un ni dans l’autre.

Porter et Teisberg ont exposé la forme générale de ça il y a vingt ans, en soutenant que ces systèmes finissent par se concurrencer sur le volume d’actes, et sur le report des coûts les uns sur les autres, au lieu de se concurrencer sur le résultat qu’un patient emporte d’un épisode de soin entier (Porter and Teisberg, 2006). Leur livre porte sur le système de santé américain, et un lecteur doit le garder en tête. Ce qui se transpose, c’est l’observation en dessous, sur ce à quoi une unité de paiement peut renvoyer, et chaque payeur en Europe doit encore en choisir une.

La consultation de quinze minutes répond correctement à sa propre question

Ça descend aussi jusque dans la consultation individuelle, et c’est là que ça cesse de ressembler à de l’économie pour devenir l’impression d’avoir personnellement mal fait.

Vous arrivez avec une question de direction. Où est-ce que ça va sur les dix prochaines années, vu ce qu’on voit aujourd’hui ? La consultation a une seule sortie à produire : y a-t-il ici quelque chose de diagnosticable, et si oui, qu’est-ce qui suit. Une poignée de marqueurs qui dérivent dans le même sens sur quelques années, chacun encore à l’intérieur de son intervalle de référence, est un vrai signal pour quiconque pense en décennies et un non-événement complet pour cette décision-là. La consultation a fait le travail pour lequel elle est faite. Lisa a écrit la version vue du patient de ce moment-là dans son texte sur les analyses qui reviennent normales.

Berwick a formulé le point général en 2002, dans un commentaire sur les travaux de l’Institute of Medicine consacrés à la qualité. La production d’un système de santé découle de sa conception et de ce que cette conception choisit de mesurer et de récompenser, ce qui explique pourquoi demander au personnel de faire plus d’efforts dans une structure inchangée n’a jamais rien produit de différent (Berwick, 2002). Deux remarques sur cette référence : elle a plus de vingt ans, et c’est un commentaire, pas un essai. Je l’utilise parce que l’argument est structurel et a bien vieilli, pas parce que quelqu’un l’aurait mesuré.

Les actes et les cas codés sont comptés avec précision. La maladie qui n’a jamais eu lieu est mal comptée, parce que l’un a un identifiant accroché et l’autre n’en a aucun.

Le manque apparaît même dans le travail que ces systèmes ont pleinement l’intention de faire. La tentative de mesure la plus citée portait sur des adultes aux États-Unis et a trouvé que le standard de soin recommandé leur parvenait environ 55 % du temps, les auteurs mettant en cause des systèmes qui n’appliquent pas les connaissances qu’ils détiennent déjà, plutôt que des cliniciens qui en manqueraient (McGlynn et al., 2003). Je veux être net sur ce chiffre, parce que ce sont des données américaines qui travaillent à l’intérieur d’un argument européen. Il vient d’entretiens téléphoniques et de l’examen de dossiers médicaux dans douze aires métropolitaines américaines, sous un arrangement de financement qui ne ressemble à rien en Europe, et il date de 2003. Une réplication européenne produirait d’autres chiffres, meilleurs à plusieurs endroits. Le 55 n’a jamais été la partie transposable. Ce qui se transpose, c’est qu’un système délivre de façon inconstante tout ce qu’il n’est pas structuré pour mesurer.

Quatre rendez-vous, et j’accusais la mauvaise chose

Pendant deux hivers et les printemps qui les ont suivis, des journées entières sont parties en migraines sévères, en courbatures comme dans une grippe et en une fatigue que dormir ne réduisait pas. J’ai consulté, les analyses revenaient sans particularité, quelqu’un disait que tout avait l’air normal, et je repartais les mains vides. Quatre fois. Peut-être cinq, j’ai perdu le compte. Quelque part là-dedans, j’ai rangé toute l’affaire sous manque d’intérêt.

Je me trompais. J’avais attribué la faute avant de m’être donné la peine de vérifier quoi que ce soit.

Chacune de ces visites a répondu à sa propre question, et y a répondu correctement : rien de diagnosticable. La question que je portais réellement en entrant concernait la régulation entre systèmes, et elle n’appartenait à aucun organe, alors je n’arrêtais pas de l’adresser à la seule institution de ma vie qui n’avait aucun canal pour elle. Ma version à moi porte un nom, comme il se trouve. L’urticaire au froid, à médiation mastocytaire, et derrière elle un antécédent familial de dérèglement auto-immun. Un nom vaut la peine d’être obtenu. Ça ne fait toujours pas un plan. La régulation est un sujet en soi, et j’ai écrit sur le budget sur lequel tourne un système nerveux.

Ce qui a fini par déplacer les choses a pris des mois et n’aurait rien donné sur une courbe. J’ai arrêté de boire. L’heure du coucher et celle du lever sont devenues des heures fixes que je ne discutais plus. J’ai retiré tellement d’intensité de mon entraînement qu’il a cessé d’en être vraiment un. La récupération est revenue en premier, la performance loin derrière, un ordre que je n’avais pas anticipé et qui ne m’a pas plu. Personne ne prescrit ça dans un créneau de quinze minutes, et pas parce que le créneau est court. C’est qu’aucune de ces choses ne se fait sur vous une fois pour toutes.

Bismarck, Beveridge, et pourquoi changer de modèle n’aide pas

L’objection évidente arrive à peu près ici. L’Europe fait tourner plusieurs modèles assez différents, donc au moins un devrait sûrement mieux gérer ça.

Deux définitions, puisque les termes s’emploient de façon lâche. Un système Bismarck finance le soin par des cotisations sociales obligatoires des employeurs et des salariés, gérées par une pluralité de caisses d’assurance maladie situées à l’écart de l’État. Un système Beveridge paie le soin sur les recettes fiscales générales, avec l’État comme acheteur principal et, en général, propriétaire des hôpitaux. L’Allemagne, d’où je viens, est Bismarck. Le Portugal, où je vis maintenant, est Beveridge. Beaucoup de pays se tiennent quelque part au milieu, avec leurs mélanges propres de ticket modérateur et de liste d’attente.

De l’intérieur, les deux ne se ressemblent pas du tout, et j’ai été patient dans les deux. Les prix diffèrent, l’attente diffère, et arriver jusqu’à un spécialiste est un tout autre exercice. Quiconque a fait la queue à Berlin et à Lisbonne ne vous dira jamais que ces deux expériences sont interchangeables. Dans aucun des deux pays on ne m’a jamais demandé où ma santé allait sur la décennie à venir.

Ce qu’ils partagent, c’est le sens dans lequel court l’argent. Dans les deux, et dans les hybrides, l’euro bouge une fois qu’une maladie existante a été diagnostiquée et traitée (OECD, 2016). La prévention consiste en actions, et les actions sont en principe achetables, donc l’obstacle n’est pas philosophique. L’obstacle est le déclencheur. Un paiement se déclenche quand quelque chose de diagnostique ou de thérapeutique arrive à une maladie qui existe déjà. Un travail dont toute la réussite consiste en une maladie qui n’arrive jamais n’a rien sur quoi se déclencher.

Un hôpital payé au cas pilote son éventail de cas et ses durées de séjour. Un établissement qui tourne à l’intérieur d’une enveloppe globale fermée doit contenir la demande sous cette enveloppe. La prévention, elle, pousse la demande vers le bas des années plus tard tout en dépensant de l’argent maintenant. Ça ne rembourse rien à l’intérieur de la période sur laquelle cet établissement est jugé. Un système mixte hérite des deux logiques et atterrit exactement là où atterrissent les deux autres. Changer de pays n’y échappe pas, et quand l’OCDE a passé en revue pour la dernière fois les façons de payer le soin, récompenser la prévention était toujours classé parmi les problèmes de conception non résolus (OECD, 2016).

Une absence ne se facture pas

Rien de tout ça n’exige de la mauvaise foi, et ça vaut la peine de le dire à plat, parce qu’une structure d’incitations, vue de l’intérieur, ressemble beaucoup à de la malveillance alors que c’est seulement l’économie qui fait ce que fait l’économie. Il existe un argument distinct sur qui profite quand la santé devient un produit. Le mien est plus terne, et il n’a besoin de la cupidité de personne.

Le traitement est facile à définir, et c’est exactement pour ça qu’il est facile à payer. Chaque acte a son code et chaque diagnostic son tarif, une admission laisse derrière elle une activité enregistrée et la recette qui va avec, et un payeur peut auditer le tout après coup. La prévention échoue à tous ces tests. Personne n’a jamais envoyé de facture pour un infarctus qui n’a pas eu lieu, et il n’existe aucun identifiant pour dix années de fonction qui ont simplement tenu.

Une seconde propriété économique se tient en dessous, et c’est la partie qui retient mon attention. Le soin médical est un bien de confiance, un terme d’économie pour une classe de biens dont l’acheteur ne peut pas juger la qualité même après l’achat, et pour lesquels il doit donc croire le vendeur sur ce qui était nécessaire. La réparation automobile est l’exemple standard : le plus souvent, vous ne pouvez pas dire si la pièce avait besoin d’être changée. Cette asymétrie explique beaucoup de choses sur la raison pour laquelle la médecine a fini encadrée par des licences et des codes de déontologie.

La prévention est le cas extrême du genre. Sa production, quand elle marche, est une chose qui n’a pas eu lieu, et une chose qui n’a pas eu lieu ne peut être ni inspectée, ni comparée, ni portée au crédit de quiconque. Les marchés valorisent mal ce qui est durablement invisible. Aucun ministre des finances ne trouve facile de défendre une ligne budgétaire dont le retour apparaît dans un cycle électoral ultérieur, dans les comptes d’une autre institution, sous un autre nom.

Cet écart compte plus qu’il n’y paraît d’abord, parce que le soin médical n’a de toute façon jamais été le premier déterminant de la santé. Les travaux sur les déterminants de la santé des populations ont attribué environ un dixième des décès prématurés aux manques du soin médical lui-même, le comportement, la situation sociale, la génétique et l’environnement portant le reste (McGinnis, Williams-Russo and Knickman, 2002). Marmot est arrivé à un endroit compatible par l’autre bout, en documentant comment les conditions de vie et de travail fixent la santé d’une population d’une façon que le soin clinique ne peut pas défaire ensuite (Marmot, 2010).

Les deux sont anciens, et ça mérite d’être signalé. Le chiffre de McGinnis est modélisé plutôt que mesuré et se discute depuis 2002, et la revue de Marmot est parue en 2010 en décrivant l’Angleterre à un moment donné. Je soutiendrais la direction des deux et je tiendrais les nombres avec souplesse. Si l’un des deux se révélait nettement à côté, cet argument bouge plutôt qu’il ne s’effondre, puisqu’il repose sur le déclencheur de paiement.

Tenez ça à côté de la répartition de l’argent et la forme est difficile à manquer. Presque toute la dépense, et presque toute l’attention, va à la mince part de la santé que le soin médical détermine directement. La part bien plus large, où se trouve presque toute la place pour la prévention, tombe en dehors de ce qui est financé ou compté. Les choix individuels y pèsent énormément. Personne n’est payé pour être présent pendant qu’ils se font.

Quatre questions à poser au système

Je détesterais que ça devienne un argument contre les cliniciens. Ils comprennent parfaitement bien la prévention en règle générale, ils veulent aider, et ils travaillent dans une structure qu’aucun d’eux n’a conçue et qu’aucun d’eux ne peut déplacer seul. La raison de regarder la structure est plus petite que le blâme. Voyez-la clairement et vous cessez d’adresser une demande précise à une institution qui n’a aucun moyen d’y répondre.

Ces quatre questions situent où en est un système donné. Pointez-les vers le système, jamais vers la personne qui est dans la pièce avec vous.

• La maladie évitée est-elle comptée ici, ou le comptage s’arrête-t-il à la maladie qui a été traitée ?

• Si je reste en bonne santé pendant dix ans et que j’utilise moins de services, est-ce que quelque chose me revient, ou revient à celui qui m’aurait soigné, ou l’économie disparaît-elle purement et simplement ?

• Quand on mesure quelque chose chez moi, peut-on dire pourquoi ce marqueur-là et pas un autre ?

• La prévention a-t-elle ici une ligne budgétaire à elle, ou est-elle boulonnée à l’argent du traitement ?

Dans la plupart des systèmes européens, les réponses honnêtes vont dans le même sens, et je n’en ai posé aucune à personne avant la trentaine. Ce n’est pas gênant, c’est simplement comme ça que ça se passe. La façon dont une chose est financée reste invisible de l’intérieur jusqu’à ce que quelqu’un aille voir.

Ce que ça change pour une personne

Réparer ça au niveau du système est un travail collectif lent. Ça voudrait dire redéfinir la réussite, reconstruire la mesure autour de cette définition, et déplacer des ressources à travers des institutions entières et plus d’un cycle budgétaire. J’aimerais que ça arrive. Je ne bâtis pas de plans en supposant que ça arrivera.

Un individu dispose d’un mouvement plus étroit, et c’est le plus utile. Cessez de demander à un système de traitement de se comporter comme un système de prévention. Servez-vous-en bien, et avec une vraie gratitude, pour les problèmes aigus et diagnosticables, qu’il gère avec une compétence réelle. Puis construisez votre couche de prévention exprès, ailleurs, plutôt que d’attendre qu’une institution vous en tende une. C’est tout ce qu’est notre façon de construire la semaine.

Sources

1. OECD (2023). Health at a Glance 2023: OECD Indicators. OECD Publishing, Paris. DOI: 10.1787/7a7afb35-en

2. Busse, R., Geissler, A., Quentin, W., and Wiley, M. (Eds.) (2011). Diagnosis-Related Groups in Europe: Moving Towards Transparency, Efficiency and Quality in Hospitals. European Observatory on Health Systems and Policies / Open University Press. ISBN 9780335245574

3. Porter, M. E., and Teisberg, E. O. (2006). Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results. Harvard Business School Press, Boston. ISBN 9781591397786

4. Berwick, D. M. (2002). A user's manual for the IOM's 'Quality Chasm' report. Health Affairs, 21(3), 80-90. DOI: 10.1377/hlthaff.21.3.80

5. McGlynn, E. A., et al. (2003). The quality of health care delivered to adults in the United States. New England Journal of Medicine, 348(26), 2635-2645. DOI: 10.1056/NEJMsa022615

6. McGinnis, J. M., Williams-Russo, P., and Knickman, J. R. (2002). The case for more active policy attention to health promotion. Health Affairs, 21(2), 78-93. DOI: 10.1377/hlthaff.21.2.78

7. Marmot, M. (2010). Fair Society, Healthy Lives: The Marmot Review. Institute of Health Equity, UCL.

8. OECD (2016). Better Ways to Pay for Health Care. OECD Health Policy Studies, OECD Publishing, Paris. DOI: 10.1787/9789264258211-en

Questions fréquentes

Est-ce que 3 % veut dire que les systèmes de santé ne croient pas à la prévention ?

Non, et cette lecture prend les choses à l’envers. Presque tout le monde à l’intérieur de ces systèmes croit à la prévention, et beaucoup en connaissent les preuves mieux que ceux qui la vendent.

Le chiffre décrit quelles activités la machinerie comptable sait reconnaître. Une organisation fait ce qu’elle peut définir, coder, payer et auditer. La conviction ne survit pas au contact d’un système de paiement qui n’a nulle part où la mettre.

Quel système est meilleur pour la prévention, l’allemand ou le portugais ?

Aucun, au sens qui compte ici, et j’ai été patient dans les deux. Ils diffèrent énormément par le coût, par l’attente et par la façon dont on atteint un spécialiste.

Ils ne diffèrent pas par le sens dans lequel court l’argent. Le paiement s’accroche à la maladie diagnostiquée et traitée dans les deux. Choisir entre eux sur ce critère est une décision gâchée.

Est-ce que passer au privé règle le problème ?

Ça change qui envoie la facture, ce qui n’est pas rien. Ça ne change pas la propriété de fond. Une offre privée a toujours besoin d’un événement facturable, et toute entreprise qui vend de la prévention se heurte à la même difficulté à prouver que ça a marché.

Ça vaut pour nous autant que pour quiconque. Ce que je regarderais, c’est si le raisonnement est expliqué et si les mesures sont répétées, plutôt que si le décor a l’air cher.

Que faut-il vraiment demander à son médecin ?

Posez la question aiguë, parce que c’est à ça que la consultation est faite pour répondre. N’entrez pas avec une question à dix ans pour repartir agacé que personne ne s’en soit saisi. Je l’ai fait quatre ou cinq fois et j’ai accusé les mauvaises personnes.

La question de direction a besoin d’un autre endroit où être posée, avec du temps, des mesures répétées et une chaîne de raisonnement qu’on vous laisse voir.

Où Atlas Cove s’inscrit

L’écart décrit ici est la raison pour laquelle ma sœur et moi avons lancé Atlas Cove. La semaine se place dans la longue étendue ordinaire d’une vie où aucune institution n’a de raison d’être présente. Elle part des mesures propres à quelqu’un et finit sur des décisions qui arrivent avec leur raisonnement attaché, et elle ne remplace rien, parce que le soin médical reste la bonne réponse à une vraie maladie. Que l’écart soit réel, j’en suis convaincu. Que sept jours soient la bonne taille de réponse, beaucoup moins, et je préfère le dire.