Pourquoi les systèmes de santé dépensent-ils si peu pour la prévention ?

Où va réellement l'argent dans un système de santé européen, ce que le paiement à l'acte et le paiement au cas font à la prévention, et ce qu'il en reste pour une seule personne.

Le budget est le document honnête. J'ai une formation d'ingénieur et je lis les budgets comme d'autres lisent les déclarations de mission, parce qu'un budget ne sait pas poser. Si vous voulez savoir à quoi sert une institution, n'ouvrez pas sa stratégie. Ouvrez ses comptes.

Les comptes des systèmes de santé européens disent traitement. La prévention reçoit une part infime, et la lecture habituelle de cette part est fausse : elle n'est pas la preuve que quelqu'un, à l'intérieur, doute que la prévention fonctionne. La plupart des gens que j'ai rencontrés dans un système de santé y croient, souvent plus sérieusement que ceux qui vendent des compléments. Cette part vous dit ce que la maison sait voir, financer, coder et défendre devant une commission des finances. C'est un problème de comptabilité, et les problèmes de comptabilité ne se règlent pas en cherchant de meilleures personnes.

L'affirmation, ici, est donc étroite. Ces systèmes trouvent et réparent la maladie qui s'est déjà annoncée, et ils le font bien. Ce qui n'est pas encore arrivé reste hors de leur champ de vision. Celui qui reste en bonne santé ne génère aucun événement facturable, et les institutions font les choses qu'elles peuvent porter sur une facture. Cela change ce qu'il est raisonnable de demander en franchissant cette porte.

Ceci est une perspective éducative et stratégique, et non un avis médical personnel. Les opinions exprimées sont celles de l'auteur et ne constituent pas des déclarations d'Atlas Cove Lda.

Trois pour cent, et ce que ce chiffre compte vraiment

Dans les pays de l'OECD, la part des dépenses de santé enregistrée comme soins préventifs tourne autour de 3 pour cent depuis des années. Elle est montée à quelque chose comme 6 pour cent pendant la pandémie, puis est redescendue à peu près à son niveau antérieur (OECD, 2023). Le reste, plus de neuf euros sur dix, va à des affections qui se sont déjà déclarées.

Il vaut la peine de savoir ce qu'est ce chiffre et ce qu'il n'est pas. C'est une classification de dépenses, qui compte ce que les comptes nationaux étiquettent comme préventif : programmes de vaccination, dépistage, promotion de la santé, une part de l'administration de la santé publique. Il manque la prévention qui se produit incidemment à l'intérieur d'une consultation facturée comme autre chose, et la très grande quantité qui se produit loin de tout budget de santé, dans le logement, dans la conception des routes, dans ce qu'une industrie alimentaire a le droit de vendre. Autrement dit, les 3 pour cent sous-estiment l'effort de prévention plutôt qu'ils ne le décrivent exactement. L'écart qu'ils désignent est assez large pour que l'imprécision ne sauve rien.

Un chiffre pareil vous dit ce que la machinerie sait remarquer, payer et inscrire dans un livre de comptes. Il vous dit peu de chose sur ce que pensent les gens qui y travaillent. Les documents de stratégie décrivent ce qu'une organisation aimerait qu'il soit vrai d'elle-même. Les comptes décrivent ce qu'elle a fait.

Paiement à l'acte et GHM, deux modèles avec le même angle mort

Le paiement à l'acte rémunère un prestataire pour chaque acte rendu, si bien que la recette suit le volume facturable. Qui répond rationnellement à ce signal fait davantage de ce que le système de codage reconnaît. Ce n'est pas de la corruption, c'est de l'arithmétique.

Le paiement au cas a été construit pour arrêter précisément cela. Un système de groupes homogènes de malades (Diagnosis-Related Group, DRG) range chaque séjour hospitalier dans l'une de plusieurs centaines de classes, définies par le diagnostic principal, les actes réalisés et le degré de complexité que le patient s'est révélé avoir, puis paie un tarif fixe pour la classe au lieu de payer chaque chose faite à l'intérieur (Busse et al., 2011). Le Portugal, où je vis et travaille, fonctionne ainsi. L'Allemagne, la France et l'Espagne aussi. À l'intérieur de l'hôpital, cela marche : un prix fixe par cas fait d'un séjour quelque chose que l'on traite avec célérité et non avec largesse, ce qui était toute la raison d'introduire les GHM.

Aucun des deux modèles ne produit une unité de recette pour le cas qui n'est jamais arrivé. L'un paie des événements, l'autre des événements classés. Une maladie évitée n'est pas du tout un événement, elle ne s'enregistre donc dans ni l'un ni l'autre.

Porter et Teisberg ont exposé la forme générale de tout cela il y a deux décennies, en soutenant que ces systèmes finissent par se concurrencer sur le volume de services, et sur le fait de se renvoyer les coûts, plutôt que sur le résultat qu'un patient emporte d'un épisode de soins entier (Porter and Teisberg, 2006). Leur livre porte sur la santé américaine, et un lecteur devrait le garder à l'esprit. Ce qui se transpose, c'est l'observation qui se trouve en dessous, sur ce à quoi une unité de paiement peut se référer tout court, et tout payeur en Europe doit encore en choisir une.

La consultation de quinze minutes répond correctement à sa propre question

Cela descend aussi jusqu'à la consultation individuelle, et c'est là que cela cesse de ressembler à de l'économie et se met à ressembler à une chose que vous auriez personnellement mal faite.

Vous arrivez avec une question de direction. Où cela mène-t-il sur les dix prochaines années, au vu de ce que l'on peut voir aujourd'hui ? La consultation a un résultat à produire : y a-t-il ici quelque chose de diagnosticable et, si oui, qu'est-ce qui s'ensuit. Une poignée de marqueurs qui dérivent dans le même sens sur quelques années, chacun encore à l'intérieur de son intervalle de référence, est un signal réel pour qui pense en décennies et un non-événement complet pour cette décision-là. La pièce a fait le travail pour lequel elle a été construite. Lisa a écrit la version de ce moment vue par la patiente dans son texte sur les analyses qui reviennent normales.

Berwick a formulé le point général en 2002, dans un commentaire sur les travaux de qualité de l'Institute of Medicine. Ce qu'un système de santé produit découle de sa conception et de ce que cette conception choisit de mesurer et de récompenser, ce qui explique pourquoi demander au personnel de faire davantage d'efforts dans une structure inchangée n'a jamais rien produit de différent (Berwick, 2002). Deux remarques sur cette référence : elle a plus de vingt ans, et c'est un commentaire, pas un essai. Je l'utilise parce que l'argument est structurel et a bien vieilli, pas parce que quelqu'un l'aurait mesuré.

Les actes et les cas codés sont comptés avec précision. La maladie qui n'est jamais survenue est mal comptée, parce que l'un porte un identifiant et l'autre n'en a aucun.

Le manque apparaît jusque dans le travail que ces systèmes ont pleinement l'intention de faire. La tentative la plus citée pour le mesurer a observé des adultes aux États-Unis et a constaté que le standard de soins recommandé leur parvenait environ 55 pour cent du temps, les auteurs mettant en cause des systèmes qui n'appliquent pas le savoir qu'ils détiennent déjà, et non des cliniciens à qui ce savoir aurait manqué (McGlynn et al., 2003). Je veux être franc au sujet de ce chiffre, parce que ce sont des données américaines qui travaillent à l'intérieur d'un argument européen. Elles viennent d'entretiens téléphoniques et de l'examen de dossiers médicaux dans douze aires métropolitaines des États-Unis, sous un montage de financement qui ne ressemble à rien en Europe, et elles datent de 2003. Une réplication européenne donnerait d'autres chiffres, meilleurs en plusieurs endroits. Le 55 n'a jamais été la partie transposable. Ce qui se transpose, c'est qu'un système délivre de façon inconstante tout ce qu'il n'est pas structuré pour mesurer.

Quatre rendez-vous, et j'ai accusé la mauvaise chose

Pendant deux hivers et les printemps qui les ont suivis, des journées entières sont parties en migraines sévères, en courbatures de type grippal et en une fatigue que dormir n'entamait pas. J'y allais, la prise de sang revenait sans rien de notable, quelqu'un disait que tout avait l'air correct, et je rentrais chez moi sans rien. Quatre fois. Peut-être cinq, j'ai perdu le compte. Quelque part là-dedans, j'ai classé toute l'affaire au rayon du manque d'intérêt.

Je me trompais. J'avais distribué la faute avant de me donner la peine de vérifier quoi que ce soit.

Chacune de ces visites a répondu à sa propre question, et y a répondu correctement : rien de diagnosticable présent. La question que je portais en réalité concernait la régulation entre systèmes, et elle n'appartenait à aucun organe en particulier, si bien que je continuais à l'adresser à la seule institution de ma vie qui n'a aucun canal pour elle. Ma propre version porte d'ailleurs bel et bien un nom. Urticaire au froid, portée par les mastocytes, et derrière elle un antécédent familial de dérèglement auto-immun. Un nom, cela vaut quelque chose. Cela ne fait toujours pas un plan. La régulation est un sujet à part entière, et j'ai écrit sur le budget dont vit un système nerveux.

Ce qui a fini par déplacer les choses a pris des mois et ne serait apparu comme rien du tout sur une courbe. J'ai arrêté de boire. Le coucher et le lever sont devenus des heures fixes que je ne discutais plus. J'ai retiré tellement d'intensité à mon entraînement qu'il a cessé d'en être vraiment un. La récupération est revenue en premier, la performance loin derrière elle, un ordre que je n'avais pas anticipé et qui ne m'a pas plu. Personne ne prescrit cela dans un créneau de quinze minutes, et pas parce que le créneau est court. C'est qu'aucune de ces choses n'est quelque chose que l'on puisse vous faire une fois pour en avoir fini.

Bismarck, Beveridge, et pourquoi changer de modèle n'aide pas

L'objection évidente arrive à peu près ici. L'Europe fait tourner plusieurs modèles assez différents, donc au moins l'un d'eux s'en sort sûrement mieux.

Deux définitions, car les termes sont employés de façon lâche. Un système Bismarck finance les soins par des cotisations sociales obligatoires des employeurs et des salariés, gérées par une pluralité de caisses de maladie qui se tiennent à côté de l'État. Un système Beveridge paie les soins sur les recettes fiscales générales, l'État étant l'acheteur principal et le plus souvent aussi le propriétaire des hôpitaux. L'Allemagne, d'où je viens, est Bismarck. Le Portugal, où je vis maintenant, est Beveridge. Beaucoup de pays se situent quelque part entre les deux, avec leurs propres mélanges de ticket modérateur et de liste d'attente.

De l'intérieur, les deux n'ont rien de semblable, et j'ai été patient dans chacun. Les prix diffèrent, l'attente diffère, et arriver jusqu'à un spécialiste est un exercice entièrement différent. Personne qui a fait la queue à Berlin et à Lisbonne ne vous dirait que les expériences sont interchangeables. Dans aucun des deux pays on ne m'a jamais demandé où allait ma santé sur la décennie à venir.

Ce qu'ils partagent, c'est la direction dans laquelle court l'argent. Dans les deux, et dans les modèles hybrides, l'euro bouge dès qu'une maladie existante est diagnostiquée et traitée (OECD, 2016). La prévention consiste en actions, et les actions sont en principe achetables, l'obstacle n'est donc pas philosophique. L'obstacle est le déclencheur. Un paiement se déclenche lorsque quelque chose de diagnostique ou de thérapeutique arrive à une maladie qui existe déjà. Un travail dont toute la réussite consiste en ce qu'une maladie n'arrive jamais n'a rien sur quoi se déclencher.

Un hôpital payé au cas gère sa composition de cas et ses durées de séjour. Un prestataire qui fonctionne dans une enveloppe globale fixe doit contenir la demande sous ce plafond, et la prévention fait baisser la demande des années plus tard tout en dépensant de l'argent maintenant, ce qui ne rembourse rien à l'intérieur de la période sur laquelle ce prestataire est jugé. Un système mixte hérite des deux logiques et atterrit exactement là où atterrissent les deux autres. Changer de pays n'est en rien une échappatoire, et lorsque l'OECD a passé en revue pour la dernière fois les manières de payer les soins, la rémunération de la prévention était toujours classée parmi les problèmes de conception non résolus (OECD, 2016).

Une absence ne se facture pas

Rien de tout cela n'exige de mauvaise foi, et cela vaut la peine de le dire franchement, car une structure d'incitations, vue de l'intérieur, ressemble beaucoup à de la malveillance alors que ce n'est que l'économie faisant ce que l'économie fait. Il existe un argument distinct sur qui gagne de l'argent quand la santé devient un produit. Le mien est plus terne, et il n'a besoin de la cupidité de personne.

Le traitement est facile à définir, ce qui est exactement pourquoi il est facile à payer. Chaque acte a son code et chaque diagnostic son tarif, un séjour laisse derrière lui une activité enregistrée et la recette qui va avec, et un payeur peut auditer l'ensemble après coup. La prévention échoue à tous ces tests. Personne n'a jamais envoyé de facture pour un infarctus qui n'a pas eu lieu, et il n'existe aucun identifiant pour dix années de fonction qui ont simplement tenu.

En dessous se trouve une seconde propriété économique, et c'est la partie qui retient mon attention. Le soin médical est un bien de confiance, terme d'économie désignant une classe de biens dont l'acheteur ne peut évaluer la qualité même après l'achat, et pour lesquels il doit donc croire le vendeur sur ce qui était nécessaire. La réparation automobile en est l'exemple standard : le plus souvent, vous ne pouvez pas dire si la pièce devait être remplacée. Cette asymétrie explique une grande partie des raisons pour lesquelles la médecine a fini encadrée par des autorisations d'exercice et des codes de déontologie.

La prévention est le cas extrême du genre. Son résultat, quand elle marche, est une chose qui n'est pas arrivée, et une chose qui n'est pas arrivée ne peut être ni inspectée, ni comparée, ni portée au crédit de quiconque. Les marchés fixent mal le prix de ce qui est durablement invisible. Aucun ministre des finances ne trouve facile de défendre une ligne budgétaire dont le rendement apparaît dans un cycle électoral ultérieur, dans les comptes d'une autre institution, sous un autre nom.

Cet écart compte davantage qu'il n'y paraît d'abord, parce que le soin médical n'a de toute façon jamais été le premier déterminant de la santé. Les travaux sur les déterminants de la santé des populations ont attribué environ un dixième des décès prématurés à des défaillances du soin médical lui-même, le comportement, la situation sociale, la génétique et l'environnement portant le reste (McGinnis, Williams-Russo and Knickman, 2002). Marmot est arrivé à un endroit compatible par l'autre bout, en documentant comment les conditions de vie et de travail fixent la santé d'une population de manières que le soin clinique ne peut ensuite défaire (Marmot, 2010).

Les deux sont anciens, et cela mérite d'être signalé. Le chiffre de McGinnis est modélisé et non mesuré et il est discuté depuis 2002, et la revue de Marmot a paru en 2010 en décrivant l'Angleterre à un instant donné. Je défendrais la direction des deux et je tiens les chiffres d'une main souple. Si l'un ou l'autre se révélait sensiblement faux, cet argument se déplace au lieu de s'effondrer, puisqu'il repose sur le déclencheur du paiement.

Mettez cela en regard de la façon dont l'argent est réparti et la forme est difficile à manquer. Presque toute la dépense, et presque toute l'attention, va à la mince tranche de santé que le soin médical détermine directement. La tranche bien plus large, où se trouve presque toute la marge de prévention, tombe hors de ce qui est financé ou compté. Les choix individuels y pèsent énormément. Personne n'est payé pour être présent pendant qu'ils se font.

Quatre questions à adresser au système

Je détesterais que ceci devienne un argument contre les cliniciens. En règle générale ils comprennent parfaitement la prévention, ils veulent aider, et ils travaillent dans une structure qu'aucun d'eux n'a conçue et qu'aucun d'eux ne peut déplacer seul. La raison de regarder la structure est plus petite que le reproche. Voyez-la clairement et vous cesserez d'adresser une demande bien précise à une institution qui n'a aucun moyen d'y répondre.

Ces quatre questions situent où en est un système donné. Adressez-les au système, jamais à la personne qui se trouve avec vous dans la pièce.

• La maladie évitée est-elle comptée ici d'une manière ou d'une autre, ou le comptage s'arrête-t-il à la maladie qui a été traitée ?

• Si je reste en bonne santé une décennie et que j'utilise moins de services, quelque chose me revient-il, ou revient-il à qui m'aurait traité, ou l'économie disparaît-elle simplement ?

• Quand quelqu'un mesure quelque chose chez moi, sait-il dire pourquoi ce marqueur et pas un autre ?

• La prévention a-t-elle ici une ligne budgétaire à elle, ou est-elle boulonnée à l'argent destiné à soigner des gens ?

Dans la plupart des systèmes européens les réponses honnêtes tombent dans la même direction, et je n'en ai posé aucune à qui que ce soit avant la trentaine. Ce n'est pas gênant, c'est simplement ainsi que cela se passe. La manière dont une chose est financée reste invisible de l'intérieur jusqu'à ce que quelqu'un aille la chercher.

Ce que cela change pour une seule personne

Réparer cela au niveau du système est un travail collectif et lent. Il faudrait redéfinir le succès, reconstruire la mesure autour de cette définition, et déplacer des ressources à travers des institutions entières et plus d'un cycle budgétaire. J'aimerais que cela arrive. Je ne construis pas de plans en supposant que cela arrivera.

Un individu dispose d'un mouvement plus étroit, et c'est le plus utile. Cessez de demander à un système de traitement de se comporter comme un système de prévention. Servez-vous-en bien, et avec une vraie gratitude, pour les problèmes aigus et diagnosticables, qu'il traite avec une compétence réelle. Puis construisez votre couche de prévention exprès, ailleurs, plutôt que d'attendre qu'une institution vous en tende une. C'est tout le propos de la façon dont nous construisons la semaine.

Sources

1. OECD (2023). Health at a Glance 2023: OECD Indicators. OECD Publishing, Paris. DOI: 10.1787/7a7afb35-en

2. Busse, R., Geissler, A., Quentin, W., and Wiley, M. (Eds.) (2011). Diagnosis-Related Groups in Europe: Moving Towards Transparency, Efficiency and Quality in Hospitals. European Observatory on Health Systems and Policies / Open University Press. ISBN 9780335245574

3. Porter, M. E., and Teisberg, E. O. (2006). Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results. Harvard Business School Press, Boston. ISBN 9781591397786

4. Berwick, D. M. (2002). A user's manual for the IOM's 'Quality Chasm' report. Health Affairs, 21(3), 80-90. DOI: 10.1377/hlthaff.21.3.80

5. McGlynn, E. A., et al. (2003). The quality of health care delivered to adults in the United States. New England Journal of Medicine, 348(26), 2635-2645. DOI: 10.1056/NEJMsa022615

6. McGinnis, J. M., Williams-Russo, P., and Knickman, J. R. (2002). The case for more active policy attention to health promotion. Health Affairs, 21(2), 78-93. DOI: 10.1377/hlthaff.21.2.78

7. Marmot, M. (2010). Fair Society, Healthy Lives: The Marmot Review. Institute of Health Equity, UCL.

8. OECD (2016). Better Ways to Pay for Health Care. OECD Health Policy Studies, OECD Publishing, Paris. DOI: 10.1787/9789264258211-en

Questions fréquentes

Trois pour cent, cela veut-il dire que les systèmes de santé ne croient pas à la prévention ?

Non, et cette lecture prend les choses à l'envers. Presque tout le monde à l'intérieur de ces systèmes croit à la prévention, et beaucoup en connaissent les preuves mieux que ceux qui la vendent.

Le chiffre décrit quelles activités la machinerie comptable sait reconnaître. Une organisation fait ce qu'elle peut définir, coder, payer et auditer. La conviction ne survit pas au contact d'un système de paiement qui n'a nulle part où la mettre.

Quel système est le meilleur pour la prévention, l'allemand ou le portugais ?

Aucun des deux, au sens qui importe ici, et j'ai été patient dans les deux. Ils diffèrent énormément par le coût, par l'attente et par la manière dont on atteint un spécialiste.

Ils ne diffèrent pas par la direction dans laquelle court l'argent. Dans les deux, le paiement s'accroche à la maladie diagnostiquée et traitée. Choisir entre eux sur ce critère est une décision gaspillée.

Passer au privé règle-t-il le problème ?

Cela change qui envoie la facture, ce qui n'est pas rien. Cela ne change pas la propriété de fond. L'offre privée a toujours besoin d'un événement facturable, et toute entreprise qui vend de la prévention se heurte à la même difficulté à prouver que cela a marché.

Cela vaut pour nous autant que pour n'importe qui. Ce que je regarderais, c'est si le raisonnement est expliqué et si les mesures sont répétées, plutôt que si le cadre a l'air cher.

Que devrais-je réellement demander à mon médecin ?

Posez la question aiguë, car c'est à cela que le rendez-vous est fait pour répondre. N'entrez pas avec une question à dix ans pour ressortir agacé que personne ne s'en soit saisi. Je l'ai fait quatre ou cinq fois et j'ai accusé les mauvaises personnes.

La question de direction a besoin d'un autre endroit où être posée, avec du temps, des mesures répétées et une chaîne de raisonnement qu'on vous laisse voir.

Où se situe Atlas Cove

L'écart décrit ici est la raison pour laquelle ma sœur et moi avons lancé Atlas Cove. La semaine se place dans la longue portion ordinaire d'une vie où aucune institution n'a de raison d'être présente. Elle part des mesures propres à quelqu'un et se termine par des décisions qui viennent avec leur raisonnement attaché, et elle ne remplace rien, car le soin médical reste la bonne réponse à la maladie véritable. Je suis convaincu que l'écart est réel. Que sept jours soient la bonne taille de réponse à cet écart, j'en suis nettement moins sûr, et je préfère le dire.