Economía de la salud: por qué los sistemas europeos y de la OCDE recompensan más el tratamiento que la prevención, y por qué ver esa estructura con claridad cambia la forma en que los usa.
Una secuencia concreta se repite en las personas que se toman la salud en serio. Un médico mide algo, lee el resultado y dice que tiene buen aspecto, y unos meses después es evidente que no lo tiene. Un programa cuidadosamente llevado de entrenamiento, alimentación y recuperación deja de dar resultados por motivos que el esfuerzo no puede explicar. Se siguen las guías al pie de la letra, y el resultado sigue sin moverse. Es natural interpretar esto como un fracaso personal, una cuestión de disciplina insuficiente o de no haber encontrado aún el plan adecuado.
La explicación más exacta está por debajo del individuo, en cómo se paga y se mide a los sistemas sanitarios, porque esos sistemas están organizados casi por completo en torno a tratar la enfermedad que ha llegado y no a prevenir la que no lo ha hecho. Una vez que esa estructura de incentivos se hace visible, puede usar estos sistemas para lo que de verdad hacen bien y dejar de esperar de ellos lo que nunca fueron construidos para dar.
Esta es una perspectiva educativa y estratégica, no un consejo médico personal.
Lo que un sistema mide se convierte en lo que hace
Los sistemas sanitarios entienden perfectamente la prevención. Lo que les falta es una forma fiable de medirla y de pagarla, y dentro de una gran organización las cosas que se miden y se reembolsan son las que de verdad ocurren. La señal más clara de esto es a dónde va el dinero. En los países de la OCDE, la prevención ha supuesto en torno al tres por ciento del gasto sanitario total, subiendo brevemente hasta cerca del seis por ciento durante la pandemia antes de volver a asentarse, lo que deja muy por encima del noventa por ciento dirigido a tratar afecciones que ya están presentes (OECD, 2023). Eso no es un juicio de que la prevención carezca de importancia. Es un reflejo de lo que el sistema está preparado para reconocer y recompensar.
Los modelos de pago son el mecanismo que hay bajo el patrón. El pago por servicio remunera el volumen de servicios, y los sistemas de Grupos Relacionados por el Diagnóstico empleados en Alemania, Francia, España y buena parte de Europa pagan a los hospitales por caso clasificado, lo que premia el volumen de actividad y la codificación cuidadosa del trabajo realizado (Busse, Geissler, Quentin and Wiley, 2011). Un hospital que se optimiza para la combinación de casos y las intervenciones reembolsables simplemente se mantiene solvente bajo las reglas que se le han dado. Michael Porter y Elizabeth Teisberg describieron la forma general de esto, señalando que los sistemas tienden a competir en volumen de servicios y en trasladar costes en lugar de en el valor entregado a los pacientes, y la prevención encaja de forma incómoda en esa lógica porque una enfermedad que nunca ocurre no produce volumen facturable y no aparece en ningún informe trimestral como un éxito (Porter and Teisberg, 2006).
Por qué el esfuerzo personal cuidadoso topa con el mismo límite
Vale la pena ser exactos sobre cómo llega esto a una persona, porque es muy fácil confundirlo con mala suerte. Alguien puede llevar el control de sus marcadores, gestionar su carga, seguir las guías y proteger su sueño, y aun así descubrir que el sistema que le rodea mide menos lo que mejoró su salud que lo que justificó una intervención facturable. Esto no es cinismo. Es el hallazgo recurrente de la investigación sobre calidad sanitaria, a saber, que lo que un sistema decide contar acaba dando forma a lo que producen sus organizaciones, de manera más fiable de lo que jamás lo hacen las buenas intenciones (Berwick, 2002). Los sistemas de este tipo cuentan bien los procedimientos, el cumplimiento y la actividad hospitalaria, y cuentan mal la enfermedad evitada y los años de salud preservados, por la sencilla razón de que el primer grupo tiene códigos de facturación y el segundo no.
El resultado no es una atención descuidada por parte de personas descuidadas. Es que incluso los sistemas bien gestionados ofrecen de forma inconsistente aquello que no están construidos para medir. Un estudio estadounidense de referencia halló que los adultos recibían el estándar de atención recomendado solo alrededor del cincuenta y cinco por ciento de las veces, y los autores lo atribuyeron no a clínicos incompetentes sino a sistemas que no logran implementar lo que ya se sabe (McGlynn et al., 2003). Los sistemas europeos se financian y se gobiernan de otra manera, y sin embargo comparten el mismo problema de medición, de modo que una persona que lo hace todo bien sigue trabajando dentro de un entorno orientado a un objetivo distinto del suyo.
El mismo incentivo recorre todos los modelos
Una objeción razonable es que Europa alberga varios modelos distintos, y seguramente alguno gestiona mejor la prevención. Los sistemas Bismarck de Alemania, Francia y Bélgica financian la atención mediante seguros sociales; los sistemas Beveridge del Reino Unido, España y Escandinavia, mediante impuestos, con híbridos entre unos y otros. Son diferencias reales en cómo se reparten el coste y el acceso. Lo que tienen en común es la dirección en la que fluye el dinero, porque en todos ellos el reembolso sigue al diagnóstico y al tratamiento de la enfermedad que ya ha aparecido antes que a su prevención (OECD, 2016).
A un hospital pagado por caso se le empuja a gestionar la combinación de casos y el volumen de actividad, de modo que la prevención permanece invisible en sus ingresos. A un proveedor con un presupuesto fijo se le empuja a gestionar la demanda dentro de él, de modo que la prevención, que reduce la demanda futura sin aumentar el ingreso presente, no ofrece ninguna recompensa a corto plazo. Un sistema mixto hereda ambas lógicas y el mismo resultado. Los detalles difieren, y un paciente en Berlín no vive lo mismo que un paciente en Madrid, pero la orientación hacia el tratamiento por encima de la prevención es común, y por eso cambiar de país o de modelo no resuelve el problema del individuo.
Por qué la prevención sigue infrafinanciada, y por qué no es una conspiración
Nada de esto es un complot contra los pacientes, y vale la pena decirlo, porque una estructura de incentivos se confunde con facilidad con la mala fe cuando en realidad es solo la economía comportándose con normalidad. El tratamiento es fácil de medir y de pagar. Un procedimiento tiene un código, un diagnóstico tiene un reembolso, una estancia hospitalaria produce ingresos registrados. La prevención se resiste a los tres. No se puede facturar el infarto que no ocurrió, no se puede notificar la enfermedad que nunca se desarrolló y no se puede codificar una década de salud preservada, así que toda la categoría se escurre fuera de la maquinaria que un sistema usa para reconocer su propio trabajo.
La brecha importa más de lo que parece, porque la atención médica es, para empezar, solo un contribuyente modesto a la salud. El trabajo sobre los determinantes de la salud de la población ha situado las deficiencias de la atención médica en torno al diez por ciento de la muerte prematura, mientras que el comportamiento, las circunstancias sociales, la genética y el entorno cargan con mucho más del total (McGinnis, Williams-Russo and Knickman, 2002). La Marmot Review llegó a una conclusión compatible desde el otro lado, mostrando que las condiciones en las que las personas viven y trabajan moldean la salud hasta un grado que la atención clínica por sí sola no puede compensar (Marmot, 2010). Los sistemas concentran, por tanto, su gasto y su medición en la pequeña porción de la salud que la intervención médica controla de forma directa, mientras que la mayor parte de lo que determina la salud a largo plazo, y la mayor parte de lo que es susceptible de prevención, queda fuera de lo que cuentan o financian. Las decisiones individuales importan enormemente dentro de esa mayoría, pero se toman dentro de una estructura cuyos incentivos apuntan a otra parte.
Ver la estructura con claridad
El sentido de entender esto no es repartir culpas, y desde luego no culpar a los clínicos, la mayoría de los cuales entienden la prevención y quieren ayudar mientras trabajan dentro de estructuras que no diseñaron y que no pueden cambiar con facilidad por sí solos. El sentido es ver la estructura con precisión, porque quien la ve puede dejar de pedirle al sistema que haga lo único para lo que no está organizado. Unas cuantas preguntas discretas hacen legible la orientación de cualquier sistema.
¿Mide la enfermedad prevenida o solo la enfermedad tratada? ¿Mantenerse sano y necesitar menos servicios devuelve algún beneficio al paciente o al proveedor? ¿Puede un clínico explicar el razonamiento que hay detrás de lo que mide, ya que un marco razonado se adapta donde un protocolo fijo no lo hace? ¿Se financia la prevención como una infraestructura propia o se trata como algo secundario? Para la mayoría de las personas dentro de un sistema europeo las respuestas honestas apuntan en la misma dirección, hacia un entorno construido en torno al tratamiento, y no hay nada de qué avergonzarse al advertirlo, porque los incentivos permanecen casi invisibles hasta que uno los busca.
Cambiar esto a nivel de todo un sistema es genuinamente difícil, ya que implica alterar cómo se mide el éxito y cómo se asignan los recursos en toda una institución, lo que es un proyecto colectivo lento y no individual. Lo que una persona puede hacer es más modesto y más útil de inmediato, que es dejar de tratar un sistema orientado al tratamiento como si estuviera orientado a la prevención, usarlo bien para los problemas agudos que maneja con soltura, y construir la capa de prevención de forma deliberada en otro lugar en vez de esperar a que el sistema la proporcione.
Dónde encaja Atlas Cove
Esto se acerca al razonamiento que hay detrás de Atlas Cove. La semana está construida para aportar la capa de prevención que los sistemas de alrededor no están estructurados para ofrecer, partiendo de las propias cifras de una persona y convirtiéndolas en decisiones que se vuelven a medir antes de que se marche, de modo que la salud se mantenga a propósito en lugar de atenderse solo una vez que algo ya ha ido mal. La intención no es sustituir a la atención médica, que sigue siendo la opción correcta para la enfermedad genuina, sino ocupar el largo tramo de la vida corriente donde la prevención es donde de verdad está casi todo el rendimiento. La salud personal rara vez falla por falta de esfuerzo individual. Más a menudo topa con los límites de un sistema que mide bien la enfermedad tratada y apenas mide la enfermedad prevenida, y el movimiento útil es entender esos incentivos con la claridad suficiente para usar cada parte del sistema para lo que hace bien, y construir el resto uno mismo.
Tom Wuerden · Co-Founder
Engineer turned Ironman