¿Por qué los sistemas sanitarios gastan tan poco en prevención?

Adónde va realmente el dinero en un sistema sanitario europeo, qué le hacen a la prevención el pago por acto y el pago por caso, y qué queda de todo eso para una persona.

El presupuesto es el documento honesto. Me formé como ingeniero y leo presupuestos como otros leen declaraciones de misión, porque un presupuesto no sabe posar. Si quiere saber para qué existe una institución, no abra su estrategia. Abra sus cuentas.

Las cuentas de los sistemas sanitarios europeos dicen tratamiento. A la prevención le toca una franja estrecha, y la lectura habitual de esa franja es errónea: no es prueba de que alguien ahí dentro dude de que la prevención funciona. La mayoría de las personas que he conocido dentro de un sistema sanitario creen en ella, a menudo con más seriedad que quienes venden suplementos. La franja le dice lo que el edificio puede ver, financiar, codificar y defender ante una comisión de finanzas. Eso es un problema de contabilidad, y los problemas de contabilidad no se arreglan buscando mejores personas.

Así que la afirmación aquí es estrecha. Estos sistemas encuentran y reparan la enfermedad que ya se ha anunciado, y lo hacen bien. Lo que todavía no ha llegado queda fuera de su campo de visión. Quien se mantiene sano no genera ningún evento facturable, y las instituciones hacen las cosas que pueden poner en una factura. Eso cambia lo que tiene sentido pedir cuando uno entra por esa puerta.

Esta es una perspectiva educativa y estratégica, no un consejo médico personal. Las opiniones son las del autor y no constituyen declaraciones de Atlas Cove Lda.

Tres por ciento, y qué está contando de verdad esa cifra

En los países de la OECD, la parte del gasto sanitario registrada como atención preventiva lleva años rondando el 3 por ciento. Subió a algo así como el 6 por ciento mientras duró la pandemia y después se deslizó de vuelta más o menos a su nivel anterior (OECD, 2023). El resto, más de nueve euros de cada diez, va a condiciones que ya se han declarado.

Conviene saber qué es esa cifra y qué no es. Es una clasificación de gasto, que cuenta lo que las cuentas nacionales etiquetan como preventivo: programas de vacunación, cribado, promoción de la salud, una parte de la administración de la salud pública. Se le escapa la prevención que ocurre de manera incidental dentro de una consulta facturada como otra cosa, y la cantidad enorme que ocurre lejos de cualquier presupuesto sanitario, en la vivienda, en el diseño de las carreteras, en lo que una industria alimentaria puede vender. Es decir, el 3 por ciento subestima el esfuerzo preventivo en lugar de describirlo con exactitud. La brecha a la que apunta es lo bastante ancha como para que la imprecisión no salve nada.

Una cifra así le dice lo que la maquinaria es capaz de advertir, pagar y anotar en un libro de cuentas. Le dice poco sobre lo que piensa la gente que está dentro. Los documentos de estrategia describen lo que a una organización le gustaría que fuese cierto sobre sí misma. Las cuentas describen lo que hizo.

Pago por acto y GRD, dos modelos con el mismo punto ciego

El pago por acto paga al proveedor por cada acto de servicio prestado, de modo que los ingresos siguen al volumen facturable. Quien responde de forma racional a esa señal hace más de aquello que el sistema de codificación reconoce. Eso no es corrupción, es aritmética.

El pago por caso se construyó para frenar precisamente eso. Un sistema de Grupos Relacionados por el Diagnóstico (Diagnosis-Related Group, DRG) ordena cada ingreso hospitalario en una de varias centenas de clases, definidas por el diagnóstico principal, los procedimientos realizados y lo complicado que el paciente resultó ser, y luego paga una tarifa fija por la clase en lugar de pagar cada cosa hecha dentro de ella (Busse et al., 2011). Portugal, donde vivo y trabajo, funciona así. También Alemania, Francia y España. Dentro del hospital sirve: un precio fijo por caso convierte un ingreso en algo que se resuelve con agilidad y no con largueza, que fue toda la razón para introducir los GRD.

Ninguno de los dos modelos produce una unidad de ingreso por el caso que nunca llegó. Uno paga eventos, el otro paga eventos clasificados. Una enfermedad evitada no es en absoluto un evento, así que no queda registrada en ninguno de los dos.

Porter y Teisberg expusieron la forma general de esto hace dos décadas, argumentando que estos sistemas acaban compitiendo en volumen de servicio, y en empujarse el coste unos a otros, en lugar de competir por el resultado que un paciente se lleva de un episodio de atención completo (Porter and Teisberg, 2006). Su libro trata de la sanidad estadounidense, y el lector debería tenerlo presente. Lo que se transfiere es la observación que hay debajo, sobre a qué puede referirse siquiera una unidad de pago, y todo pagador en Europa sigue teniendo que elegir una.

La consulta de quince minutos responde correctamente a su propia pregunta

Esto baja también hasta la consulta individual, y es ahí donde deja de parecer economía y empieza a sentirse como algo que uno ha hecho mal.

Usted llega con una pregunta sobre dirección. ¿Hacia dónde va esto en los próximos diez años, a la vista de lo que se puede ver hoy? La consulta tiene un resultado que producir: hay aquí algo diagnosticable y, si lo hay, qué se sigue de ello. Un puñado de marcadores que derivan en el mismo sentido a lo largo de unos años, todos todavía dentro de su intervalo de referencia, es una señal real para quien piensa en décadas y un no evento completo para esa decisión concreta. La sala hizo el trabajo para el que fue construida. Lisa escribió la versión de ese momento vista por la paciente en su texto sobre analíticas que vuelven normales.

Berwick formuló el punto general en 2002, en un comentario al trabajo sobre calidad del Institute of Medicine. Lo que produce un sistema sanitario se deriva de su diseño y de aquello que ese diseño elige medir y recompensar, razón por la cual decirle al personal que se esfuerce más dentro de una estructura inalterada nunca ha producido nada distinto (Berwick, 2002). Dos cosas sobre esa cita: tiene más de veinte años y es un comentario, no un ensayo. La uso porque el argumento es estructural y ha envejecido bien, no porque alguien lo haya medido.

Los procedimientos y los casos codificados se cuentan con precisión. La enfermedad que nunca ocurrió se cuenta mal, porque uno de ellos lleva un identificador adjunto y el otro no lleva ninguno.

La carencia aparece incluso en el trabajo que estos sistemas se proponen hacer plenamente. El intento más citado de medirla observó a adultos en Estados Unidos y encontró que el estándar de atención recomendado les llegaba alrededor del 55 por ciento de las veces, con los autores señalando a sistemas que no aplican el conocimiento que ya tienen, y no a clínicos a los que ese conocimiento les faltara (McGlynn et al., 2003). Quiero ser claro con esa cifra, porque son datos estadounidenses trabajando dentro de un argumento europeo. Salieron de entrevistas telefónicas y de la revisión de historias clínicas en doce áreas metropolitanas de Estados Unidos, bajo un arreglo de financiación que no se parece a nada en Europa, y datan de 2003. Una réplica europea daría cifras distintas, mejores en varios puntos. El 55 nunca fue la parte transferible. Lo que se transfiere es que un sistema entrega de forma inconsistente todo aquello que no está estructurado para medir.

Cuatro citas, y le eché la culpa a lo que no era

Durante dos inviernos y las primaveras que vinieron después, días enteros se fueron en migrañas fuertes, dolores como de gripe y un cansancio al que dormir no hacía mella. Iba, la analítica volvía sin nada destacable, alguien decía que todo se veía bien, y me volvía a casa sin nada. Cuatro veces. Puede que cinco, he perdido la cuenta. En algún punto de ahí archivé el asunto entero bajo la etiqueta de la falta de interés.

En eso me equivocaba. Había repartido culpas antes de molestarme en comprobar nada.

Cada una de esas visitas respondió a su propia pregunta, y la respondió correctamente: nada diagnosticable presente. La pregunta que yo llevaba de verdad era sobre regulación entre sistemas, y no pertenecía a ningún órgano concreto, así que seguí dirigiéndola a la única institución de mi vida que no tiene canal para ella. Mi propia versión sí tiene nombre, por cierto. Urticaria por frío, impulsada por mastocitos, y detrás de ella un historial familiar de desregulación autoinmune. Tener un nombre vale algo. Sigue sin ser un plan. La regulación es un asunto en sí mismo, y he escrito sobre el presupuesto con el que funciona un sistema nervioso.

Lo que acabó moviendo las cosas llevó meses y no habría aparecido como nada en una gráfica. Dejé de beber. Acostarme y despertarme pasaron a ser horas fijas con las que ya no discutía. Le quité tanta intensidad a mi entrenamiento que dejó de ser realmente entrenamiento. La recuperación volvió primero, el rendimiento mucho más atrás, un orden que yo no había anticipado y que no disfruté. Nadie prescribe eso en una cita de quince minutos, y no es porque la cita sea corta. Es que ninguna de esas cosas es algo que alguien pueda hacerle a uno una vez y darlo por terminado.

Bismarck, Beveridge, y por qué cambiar de modelo no ayuda

La objeción obvia aparece por aquí. Europa tiene varios modelos bastante distintos, así que seguro que al menos uno lo lleva mejor.

Dos definiciones, porque los términos se usan de forma laxa. Un sistema Bismarck financia la atención mediante cotizaciones sociales obligatorias de empleadores y trabajadores, administradas por una pluralidad de cajas de enfermedad que quedan al margen del Estado. Un sistema Beveridge paga la atención con ingresos fiscales generales, con el Estado como comprador principal y normalmente también como propietario de los hospitales. Alemania, de donde soy, es Bismarck. Portugal, donde vivo ahora, es Beveridge. Muchos países quedan en algún punto intermedio, con sus propias mezclas de copago y lista de espera.

Por dentro, los dos no se parecen en nada, y he sido paciente en ambos. Los precios difieren, la espera difiere, y llegar a un especialista es un ejercicio completamente distinto. Nadie que haya hecho cola en Berlín y en Lisboa le diría que las experiencias son intercambiables. En ninguno de los dos países me ha preguntado nunca nadie hacia dónde iba mi salud en la década siguiente.

Lo que comparten es la dirección en la que corre el dinero. En ambos, y en los híbridos, el euro se mueve en cuanto una enfermedad existente se diagnostica y se trata (OECD, 2016). La prevención consiste en acciones, y las acciones son en principio comprables, así que el obstáculo no es filosófico. El obstáculo es el disparador. Un pago se dispara cuando algo diagnóstico o terapéutico le ocurre a una enfermedad que ya existe. El trabajo cuyo éxito consiste enteramente en que una enfermedad no llegue nunca no tiene sobre qué dispararse.

Un hospital pagado por caso gestiona su composición de casos y sus estancias medias. Un proveedor que funciona dentro de un presupuesto global fijo tiene que mantener la demanda por debajo de ese techo, y la prevención baja la demanda años después mientras gasta dinero ahora, lo que no devuelve nada dentro del periodo por el que se juzga a ese proveedor. Un sistema mixto hereda las dos lógicas y acaba exactamente donde acaban los otros dos. Cambiar de país no es escapatoria ninguna, y cuando la OECD revisó por última vez las formas de pagar la atención, la recompensa de la prevención seguía archivada entre los problemas de diseño sin resolver (OECD, 2016).

Una ausencia no se puede facturar

Nada de esto exige mala fe, y vale la pena decirlo con claridad, porque una estructura de incentivos, vista desde dentro, se parece muchísimo a la malicia cuando solo es la economía haciendo lo que la economía hace. Hay un argumento aparte sobre quién gana cuando la salud se convierte en un producto. El mío es más aburrido, y no necesita que nadie sea codicioso.

El tratamiento es fácil de definir, que es exactamente la razón por la que es fácil de pagar. Cada procedimiento tiene su código y cada diagnóstico su tarifa, un ingreso deja tras de sí actividad registrada y los ingresos que la acompañan, y un pagador puede auditarlo todo después. La prevención falla en todas esas pruebas. Nadie ha enviado jamás una factura por un infarto que no llegó a ocurrir, y no existe identificador para diez años de función que simplemente aguantó.

Debajo hay una segunda propiedad económica, y es la parte que me retiene la atención. La atención médica es un bien de confianza, un término de la economía para una clase de bienes en la que el comprador no puede evaluar la calidad ni siquiera después de la compra, y por tanto tiene que fiarse de la palabra del vendedor sobre qué hacía falta. La reparación de un coche es el ejemplo estándar: en general uno no puede saber si había que cambiar la pieza. Esa asimetría explica muchísimo sobre por qué la medicina acabó sujeta a licencia y atada a códigos deontológicos.

La prevención es el caso extremo del género. Su resultado, cuando funciona, es una cosa que no ocurrió, y una cosa que no ocurrió no se puede inspeccionar, ni comparar, ni acreditar a nadie. Los mercados ponen mal precio a lo permanentemente invisible. A ningún ministro de finanzas le resulta fácil defender una partida cuyo rendimiento aparece en un ciclo electoral posterior, en las cuentas de otra institución, bajo otro nombre.

Esa brecha pesa más de lo que parece a primera vista, porque la atención médica nunca fue, en todo caso, el mayor determinante de la salud. El trabajo sobre los determinantes de la salud de las poblaciones ha atribuido alrededor de una décima parte de las muertes prematuras a fallos de la propia atención médica, quedándose el comportamiento, las circunstancias sociales, la genética y el entorno con el resto (McGinnis, Williams-Russo and Knickman, 2002). Marmot llegó a un lugar compatible desde el otro extremo, documentando cómo las condiciones de vida y de trabajo fijan la salud de una población de maneras que la atención clínica no puede deshacer después (Marmot, 2010).

Ambos son antiguos, y conviene señalarlo. La cifra de McGinnis está modelizada y no medida y se discute desde 2002, y la revisión de Marmot apareció en 2010 describiendo Inglaterra en un momento dado. Respaldaría la dirección de los dos y tomo las cifras con reservas. Si alguno resultara materialmente equivocado, este argumento se desplaza en vez de derrumbarse, porque descansa sobre el disparador del pago.

Ponga eso al lado de cómo se reparte el dinero y la forma cuesta no verla. Casi todo el gasto, y casi toda la atención, va a la franja estrecha de la salud que la atención médica determina directamente. La franja mucho mayor, donde está casi todo el margen para la prevención, cae fuera de lo que se financia o se cuenta. Las decisiones individuales pesan enormemente ahí. A nadie le pagan por estar presente mientras se toman.

Cuatro preguntas para dirigir al sistema

Detestaría que esto se convirtiera en un argumento contra los clínicos. Por regla general entienden la prevención perfectamente, quieren ayudar, y trabajan dentro de una estructura que ninguno de ellos diseñó y que ninguno de ellos puede mover solo. La razón para mirar la estructura es más pequeña que la culpa. Véala con claridad y dejará de dirigirle una petición concreta a una institución que no tiene manera de responderla.

Estas cuatro sitúan dónde está un sistema determinado. Diríjalas al sistema, nunca a quien está con usted en la sala.

• ¿Se cuenta aquí de algún modo la enfermedad evitada, o el recuento se detiene en la enfermedad que se trató?

• Si me mantengo sano una década y uso menos servicios, ¿vuelve algo hacia mí, o hacia quien me habría tratado, o el ahorro se desvanece sin más?

• Cuando alguien mide algo en mí, ¿sabe decir por qué ese marcador y no otro distinto?

• ¿Tiene aquí la prevención una partida presupuestaria propia, o va atornillada al dinero de tratar a personas?

Dentro de la mayoría de los sistemas europeos las respuestas honestas caen en la misma dirección, y yo no le planteé ni una sola de ellas a nadie hasta los treinta y tantos. No es para avergonzarse, es sencillamente como va la cosa. Cómo se financia algo permanece invisible desde dentro hasta que alguien va a buscarlo.

Qué cambia esto para una persona

Reparar esto a nivel de sistema es trabajo colectivo y lento. Significaría redefinir el éxito, reconstruir la medición alrededor de esa definición y mover recursos a través de instituciones enteras y de más de un ciclo presupuestario. Me gustaría que ocurriera. No construyo planes dando por supuesto que vaya a ocurrir.

Un individuo tiene a mano una jugada más estrecha, y es la más útil. Deje de pedirle a un sistema de tratamiento que se comporte como un sistema de prevención. Úselo bien, y con gratitud sincera, para problemas agudos y diagnosticables, que resuelve con destreza genuina. Y luego construya su capa de prevención a propósito, en otro sitio, en lugar de esperar a que una institución se la entregue. De eso trata exactamente la manera en que construimos la semana.

Fuentes

1. OECD (2023). Health at a Glance 2023: OECD Indicators. OECD Publishing, Paris. DOI: 10.1787/7a7afb35-en

2. Busse, R., Geissler, A., Quentin, W., and Wiley, M. (Eds.) (2011). Diagnosis-Related Groups in Europe: Moving Towards Transparency, Efficiency and Quality in Hospitals. European Observatory on Health Systems and Policies / Open University Press. ISBN 9780335245574

3. Porter, M. E., and Teisberg, E. O. (2006). Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results. Harvard Business School Press, Boston. ISBN 9781591397786

4. Berwick, D. M. (2002). A user's manual for the IOM's 'Quality Chasm' report. Health Affairs, 21(3), 80-90. DOI: 10.1377/hlthaff.21.3.80

5. McGlynn, E. A., et al. (2003). The quality of health care delivered to adults in the United States. New England Journal of Medicine, 348(26), 2635-2645. DOI: 10.1056/NEJMsa022615

6. McGinnis, J. M., Williams-Russo, P., and Knickman, J. R. (2002). The case for more active policy attention to health promotion. Health Affairs, 21(2), 78-93. DOI: 10.1377/hlthaff.21.2.78

7. Marmot, M. (2010). Fair Society, Healthy Lives: The Marmot Review. Institute of Health Equity, UCL.

8. OECD (2016). Better Ways to Pay for Health Care. OECD Health Policy Studies, OECD Publishing, Paris. DOI: 10.1787/9789264258211-en

Preguntas frecuentes

¿Significa el 3 por ciento que los sistemas sanitarios no creen en la prevención?

No, y esa lectura lo pone del revés. Casi todo el mundo dentro de estos sistemas cree en la prevención, y muchos conocen la evidencia mejor que quienes la venden.

La cifra describe qué actividades es capaz de reconocer la maquinaria contable. Una organización hace aquello que puede definir, codificar, pagar y auditar. La convicción no sobrevive al contacto con un sistema de pago que no tiene dónde ponerla.

¿Cuál es mejor para la prevención, el sistema alemán o el portugués?

Ninguno, en el sentido que importa aquí, y he sido paciente en ambos. Difieren enormemente en el coste, en la espera y en cómo se llega a un especialista.

No difieren en la dirección en la que corre el dinero. En los dos, el pago se engancha a la enfermedad diagnosticada y tratada. Elegir entre ellos por este criterio es una decisión desperdiciada.

¿Pasarse a la sanidad privada resuelve el problema?

Cambia quién manda la factura, que no es poco. No cambia la propiedad de fondo. La provisión privada sigue necesitando un evento facturable, y cualquier negocio que venda prevención choca con la misma dificultad para demostrar que funcionó.

Eso vale para nosotros tanto como para cualquiera. Lo que yo buscaría es si el razonamiento se explica y las mediciones se repiten, y no si el entorno parece caro.

¿Qué debería preguntarle en realidad a mi médico?

Haga la pregunta aguda, porque para eso está construida la cita. No entre con una pregunta de diez años y salga irritado porque nadie la haya recogido. Yo lo hice cuatro o cinco veces y le eché la culpa a quien no era.

La pregunta sobre dirección necesita otro sitio donde plantearse, con tiempo, con mediciones repetidas y con una cadena de razonamiento que a usted se le permita ver.

Dónde encaja Atlas Cove

La brecha descrita aquí es la razón por la que mi hermana y yo empezamos Atlas Cove. La semana se sitúa en el tramo largo y corriente de una vida en el que ninguna institución tiene motivo para estar presente. Empieza con las mediciones propias de una persona y termina en decisiones que llegan con su razonamiento adjunto, y no sustituye a nada, porque la atención médica sigue siendo la respuesta correcta a la enfermedad de verdad. Estoy convencido de que la brecha es real. Si siete días son el tamaño correcto de respuesta ante ella, de eso estoy bastante menos seguro, y prefiero decirlo.