¿Por qué los sistemas sanitarios gastan tan poco en prevención?

A dónde va de verdad el dinero de un sistema de salud europeo, qué le hacen a la prevención el pago por acto y el pago por caso, y qué deja eso para una sola persona.

Un presupuesto es el documento honesto. Mi formación es de ingeniería, y leo presupuestos como otros leen declaraciones de misión, porque un presupuesto no puede posar. Si quieres saber para qué sirve una institución, no abras su estrategia. Abre sus cuentas.

Las cuentas de los sistemas de salud europeos dicen tratamiento. A la prevención le toca una franja mínima, y la lectura habitual de esa franja es equivocada: no es prueba de que nadie de dentro dude de que la prevención funciona. La mayoría de la gente que he conocido dentro de un sistema de salud cree en ella, a menudo con más seriedad que quien vende suplementos. La franja te dice qué puede ver, financiar, codificar y defender el edificio delante de un comité de finanzas. Eso es un problema de contabilidad, y los problemas de contabilidad no se arreglan buscando mejores personas.

Así que la afirmación de aquí es estrecha. Estos sistemas encuentran y reparan la enfermedad que ya se ha anunciado, y lo hacen bien. Lo que todavía no ha llegado queda fuera de su campo de visión. Una persona que sigue bien no genera ningún evento facturable, y las instituciones hacen las cosas que pueden poner en una factura. Eso cambia lo que tiene sentido entrar a pedirles.

Esto es una perspectiva educativa y estratégica, no un consejo médico personal. Las opiniones son del autor y no son declaraciones de Atlas Cove Lda.

Tres por ciento, y qué está contando ese número de verdad

En los países de la OCDE, la parte del gasto sanitario contabilizada como atención preventiva lleva años rondando el 3 %. Subió a algo así como el 6 % mientras duró la pandemia y luego volvió a deslizarse más o menos a su nivel anterior (OECD, 2023). El resto, más de nueve euros de cada diez, va a condiciones que ya se han declarado.

Merece la pena saber qué es esa cifra y qué no. Es una clasificación de gasto, que cuenta lo que las cuentas nacionales etiquetan como preventivo: programas de vacunación, cribado, promoción de la salud, un trozo de la administración de salud pública. Se le escapa la prevención que ocurre de pasada dentro de una consulta facturada como otra cosa, y la cantidad enorme que ocurre muy lejos de cualquier presupuesto sanitario, en la vivienda, en el diseño de las carreteras, en lo que una industria alimentaria tiene permitido vender. Así que el 3 % subestima el esfuerzo preventivo en lugar de describirlo con exactitud. El hueco al que apunta es lo bastante ancho como para que la imprecisión no rescate nada.

Un número así te dice qué puede notar, pagar y anotar en un libro la maquinaria. Te dice poco sobre lo que piensa la gente que está dentro. Los documentos de estrategia describen lo que a una organización le gustaría que fuese verdad sobre sí misma. Las cuentas describen lo que hizo.

El pago por acto y los GRD, dos modelos con el mismo punto ciego

El pago por acto paga a un proveedor por cada servicio prestado, así que los ingresos siguen al volumen facturable. Responde de forma racional a esa señal y harás más de aquello que el sistema de codificación reconoce. Eso no es corrupción, es aritmética.

El pago por caso se construyó para frenar exactamente eso. Un sistema de grupos relacionados por el diagnóstico ordena cada ingreso hospitalario en una de varios cientos de clases, definidas por el diagnóstico principal, los procedimientos realizados y lo complicado que resultó ser el paciente, y luego paga una tarifa fija por la clase en lugar de por cada cosa hecha dentro (Busse et al., 2011). Portugal, donde vivo y trabajo, funciona con ellos. También Alemania, Francia y España. Dentro del hospital funciona: un precio fijo por caso convierte un ingreso en algo que se maneja con agilidad y no a lo grande, que era la razón entera de introducir los GRD.

Ninguno de los dos modelos produce una unidad de ingreso por el caso que no llegó nunca. Uno paga por eventos, el otro por eventos clasificados. Una enfermedad evitada no es un evento en absoluto, así que no se registra en ninguno.

Porter y Teisberg expusieron la forma general de esto hace dos décadas, y sostenían que estos sistemas acaban compitiendo en volumen de servicio, y en empujarse el coste unos a otros, en lugar de en el resultado que un paciente se lleva de un episodio de atención completo (Porter and Teisberg, 2006). Su libro va de la sanidad estadounidense, y quien lea esto debería tenerlo presente. Lo que sí se transfiere es la observación de debajo, sobre a qué puede referirse siquiera una unidad de pago, y todo pagador europeo sigue teniendo que elegir una.

La cita de quince minutos responde bien a su propia pregunta

Esto baja también hasta la consulta individual, que es donde deja de parecer economía y empieza a sentirse como algo que has hecho mal tú.

Llegas con una pregunta de dirección. ¿Hacia dónde va esto en los próximos diez años, con lo que se ve hoy? La consulta tiene un solo resultado que producir: si hay aquí algo diagnosticable y, si lo hay, qué se sigue de ello. Un puñado de marcadores derivando en la misma dirección a lo largo de unos años, todos todavía dentro de su intervalo de referencia, es una señal real para quien piensa en décadas y un no evento completo para esa decisión concreta. La sala hizo el trabajo para el que fue construida. Lisa escribió la versión desde los ojos del paciente de ese momento en su texto sobre las analíticas que vuelven bien.

Berwick planteó el punto general en 2002, en un comentario sobre el trabajo de calidad del Institute of Medicine. El resultado de un sistema de salud se deduce de su diseño y de lo que ese diseño elige medir y premiar, que es la razón por la que decirle a la plantilla que se esfuerce más dentro de una estructura sin cambiar no ha producido nunca nada distinto (Berwick, 2002). Dos cosas sobre esa cita: tiene más de veinte años, y es un comentario y no un ensayo. La uso porque el argumento es estructural y ha envejecido bien, no porque nadie lo midiera.

Los procedimientos y los casos codificados se cuentan con precisión. La enfermedad que no ocurrió se cuenta mal, porque una de las dos cosas lleva un identificador pegado y la otra no lleva ninguno.

El déficit aparece incluso en el trabajo que estos sistemas sí se proponen hacer. El intento más citado de medirlo miró a adultos en Estados Unidos y encontró que el estándar de atención recomendado les llegaba en torno al 55 % de las veces, y sus autores culpaban a sistemas que no aplican el conocimiento que ya tienen antes que a clínicos que no lo tuvieran (McGlynn et al., 2003). Quiero ser claro con esa cifra, porque son datos estadounidenses haciendo trabajo dentro de un argumento europeo. Salió de entrevistas telefónicas y de revisión de historias clínicas en doce áreas metropolitanas de Estados Unidos, bajo un esquema de financiación que no se parece a nada de Europa, y es de 2003. Una réplica europea daría números distintos, mejores en varios sitios. El 55 nunca fue la parte transferible. Lo que sí se transfiere es que un sistema entrega de forma inconsistente todo aquello que no está estructurado para medir.

Cuatro citas, y le eché la culpa a lo que no era

Durante dos inviernos y las primaveras que los siguieron, hubo días enteros que se iban en migraña severa, dolor tipo gripe y un cansancio al que dormir no le hacía mella. Iba, la analítica volvía sin nada raro, alguien decía que se veía todo bien, y me iba a casa sin nada. Cuatro veces. Puede que cinco, he perdido la cuenta. En algún punto de todo eso archivé el asunto entero como falta de interés.

En eso me equivoqué. Había repartido la culpa antes de molestarme en comprobar nada.

Cada una de esas visitas respondió a su propia pregunta, y la respondió bien: no hay nada diagnosticable. La pregunta que yo llevaba de verdad iba de regulación entre sistemas, y no pertenecía a ningún órgano concreto, así que seguí dirigiéndosela a la única institución de mi vida que no tenía canal para ella. Mi versión sí tiene nombre, resulta. Urticaria por frío, mediada por mastocitos, y detrás un historial familiar de desregulación autoinmune. Tener un nombre vale la pena. Aun así no es un plan. La regulación es un tema aparte, y he escrito sobre el presupuesto con el que funciona un sistema nervioso.

Lo que acabó moviendo las cosas tardó meses y no habría aparecido como nada en una gráfica. Dejé de beber. La hora de acostarme y la de levantarme se volvieron horas fijas con las que ya no discuto. Le saqué tanta intensidad a mi entrenamiento que dejó de ser entrenamiento del todo. Volvió primero la recuperación, y el rendimiento mucho después, un orden que no había previsto y que no disfruté. Nadie prescribe eso en un hueco de quince minutos, y no porque el hueco sea corto. Es que ninguna de esas cosas es algo que alguien pueda hacerte una vez y darlo por terminado.

Bismarck, Beveridge, y por qué cambiar de modelo no ayuda

Por aquí aparece la objeción evidente. Europa tiene varios modelos bastante distintos, así que seguro que al menos uno maneja esto mejor.

Dos definiciones, porque los términos se usan sueltos. Un sistema Bismarck financia la atención con contribuciones obligatorias de seguro social de empresas y trabajadores, administradas por una pluralidad de cajas de enfermedad que quedan aparte del Estado. Un sistema Beveridge paga la atención con la recaudación general de impuestos, con el Estado como comprador principal y normalmente también como dueño de los hospitales. Alemania, de donde soy, es Bismarck. Portugal, donde vivo ahora, es Beveridge. Muchos países se sitúan en algún punto intermedio, con sus propias mezclas de copago y de lista de espera.

Por dentro, los dos no se parecen en nada, y he sido paciente en los dos. Los precios difieren, las esperas difieren, y llegar a un especialista es un ejercicio completamente distinto. Nadie que haya hecho cola en Berlín y en Lisboa te diría que las dos cosas son intercambiables. En ninguno de los dos países me ha preguntado nadie hacia dónde iba mi salud en la década siguiente.

Lo que comparten es la dirección en la que corre el dinero. En los dos, y en los híbridos, el euro se mueve cuando una enfermedad existente se diagnostica y se trata (OECD, 2016). La prevención consiste en acciones, y las acciones son en principio comprables, así que el obstáculo no es filosófico. El obstáculo es el disparador. Un pago se dispara cuando algo diagnóstico o terapéutico le ocurre a una enfermedad que ya existe. Un trabajo cuyo éxito entero consiste en que una enfermedad no llegue no tiene nada sobre lo que dispararse.

Un hospital pagado por caso gestiona su mezcla de casos y sus duraciones de estancia. Un proveedor que funciona dentro de un presupuesto global fijo tiene que mantener la demanda dentro de ese tope, y la prevención empuja la demanda hacia abajo años después mientras gasta dinero ahora, lo que no devuelve nada dentro del periodo por el que se juzga a ese proveedor. Un sistema mixto hereda las dos lógicas y aterriza exactamente donde aterrizan los otros dos. Cambiar de país no es escapatoria, y cuando la OCDE revisó por última vez las maneras de pagar la atención, premiar la prevención seguía archivado entre los problemas de diseño sin resolver (OECD, 2016).

Una ausencia no se puede facturar

Nada de esto exige mala fe, y merece la pena decirlo con claridad, porque una estructura de incentivos, vista desde dentro, se parece muchísimo a la maldad cuando solo es la economía haciendo lo que hace la economía. Hay un argumento aparte sobre quién se beneficia cuando la salud se convierte en producto. El mío es más soso, y no necesita que nadie sea codicioso.

El tratamiento es fácil de definir, que es exactamente por lo que es fácil de pagar. Cada procedimiento tiene su código y cada diagnóstico su tarifa, un ingreso deja detrás actividad registrada y los ingresos económicos que van con ella, y un pagador puede auditarlo todo después. La prevención suspende todas esas pruebas. Nadie ha mandado nunca una factura por un infarto que no ocurrió, y no hay identificador para diez años de función que simplemente aguantó.

Debajo hay una segunda propiedad económica, y es la parte que me tiene la atención. La atención médica es un bien de confianza, un término de la economía para una clase de bienes en los que quien compra no puede valorar la calidad ni siquiera después de la compra, y por tanto tiene que fiarse de la palabra de quien vende sobre qué hacía falta. La reparación de un coche es el ejemplo estándar: en general no puedes saber si la pieza había que cambiarla. Esa asimetría explica muchísimo sobre por qué la medicina acabó con licencias y con códigos deontológicos.

La prevención es el caso extremo del tipo. Su producto, cuando funciona, es una cosa que no ocurrió, y una cosa que no ocurrió no se puede inspeccionar, ni comparar, ni acreditar a nadie. Los mercados ponen mal precio a lo que es permanentemente invisible. A ningún ministro de finanzas le resulta fácil defender una partida cuyo retorno aparece en un ciclo electoral posterior, en las cuentas de otra institución, con otro nombre.

Ese hueco importa más de lo que parece al principio, porque la atención médica nunca fue de todas formas el mayor determinante de la salud. El trabajo sobre los determinantes de la salud poblacional ha atribuido algo así como una décima parte de las muertes prematuras a fallos de la propia atención médica, y ha dejado el resto en manos de la conducta, la circunstancia social, la genética y el entorno (McGinnis, Williams-Russo and Knickman, 2002). Marmot llegó a un sitio compatible desde el otro extremo, documentando cómo las condiciones de vida y de trabajo fijan la salud de una población de maneras que la atención clínica no puede deshacer después (Marmot, 2010).

Los dos son antiguos, y merece la pena señalarlo. La cifra de McGinnis está modelada y no medida, y se discute desde 2002, y la revisión de Marmot apareció en 2010 describiendo Inglaterra en un momento concreto. Yo respaldaría la dirección de las dos y sostendría los números con la mano floja. Si alguna resultara estar materialmente equivocada, este argumento se mueve en lugar de derrumbarse, porque descansa sobre el disparador del pago.

Pon eso al lado de cómo se reparte el dinero y la forma es difícil de no ver. Casi todo el gasto, y casi toda la atención, va a la franja estrecha de la salud que la atención médica determina directamente. La franja mucho más grande, donde está casi todo el margen para la prevención, cae fuera de lo que se financia o se cuenta. Las decisiones individuales pesan enormemente ahí. No se le paga a nadie por estar presente mientras se toman.

Cuatro preguntas para apuntar al sistema

No querría que esto se convirtiera en un argumento contra los clínicos. Por regla general entienden la prevención perfectamente, quieren ayudar, y trabajan dentro de una estructura que no diseñó ninguno y que ninguno puede mover solo. La razón para mirar la estructura es más pequeña que la culpa. Míralo con claridad y dejas de hacerle una petición concreta a una institución que no tiene manera de responderla.

Estas cuatro sitúan dónde está un sistema dado. Apúntalas al sistema, nunca a quien esté contigo en la sala.

• ¿Se cuenta aquí la enfermedad evitada, o el recuento se para en la enfermedad que se trató?

• Si sigo bien durante una década y uso menos servicios, ¿me vuelve algo a mí, o a quien me habría tratado, o el ahorro simplemente se evapora?

• Cuando alguien me mide algo, ¿sabe decir por qué ese marcador y no otro distinto?

• ¿Tiene aquí la prevención una partida propia, o está atornillada al dinero de tratar personas?

Dentro de la mayoría de los sistemas europeos las respuestas honestas aterrizan en la misma dirección, y yo no le hice ni una sola de estas preguntas a nadie hasta pasados los treinta. Eso no es vergonzoso. Es lo que pasa. Cómo se financia una cosa es invisible desde dentro hasta que alguien va a buscarlo.

Qué cambia esto para una sola persona

Reparar esto a nivel de sistema es trabajo colectivo lento. Significaría redefinir el éxito, reconstruir la medición alrededor de esa definición y mover recursos entre instituciones completas y más de un ciclo presupuestario. Me gustaría que ocurriera. No construyo planes sobre el supuesto de que vaya a ocurrir.

Una persona tiene disponible un movimiento más estrecho, y es el más útil. Deja de pedirle a un sistema de tratamiento que se comporte como un sistema de prevención. Úsalo bien, y con gratitud de verdad, para lo agudo y lo diagnosticable, que es lo que maneja con habilidad genuina. Y luego construye tu capa de prevención a propósito, en otro sitio, en vez de esperar a que una institución te la entregue. En eso consiste entero cómo construimos la semana.

Fuentes

1. OECD (2023). Health at a Glance 2023: OECD Indicators. OECD Publishing, Paris. DOI: 10.1787/7a7afb35-en

2. Busse, R., Geissler, A., Quentin, W., and Wiley, M. (Eds.) (2011). Diagnosis-Related Groups in Europe: Moving Towards Transparency, Efficiency and Quality in Hospitals. European Observatory on Health Systems and Policies / Open University Press. ISBN 9780335245574

3. Porter, M. E., and Teisberg, E. O. (2006). Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results. Harvard Business School Press, Boston. ISBN 9781591397786

4. Berwick, D. M. (2002). A user's manual for the IOM's 'Quality Chasm' report. Health Affairs, 21(3), 80-90. DOI: 10.1377/hlthaff.21.3.80

5. McGlynn, E. A., et al. (2003). The quality of health care delivered to adults in the United States. New England Journal of Medicine, 348(26), 2635-2645. DOI: 10.1056/NEJMsa022615

6. McGinnis, J. M., Williams-Russo, P., and Knickman, J. R. (2002). The case for more active policy attention to health promotion. Health Affairs, 21(2), 78-93. DOI: 10.1377/hlthaff.21.2.78

7. Marmot, M. (2010). Fair Society, Healthy Lives: The Marmot Review. Institute of Health Equity, UCL.

8. OECD (2016). Better Ways to Pay for Health Care. OECD Health Policy Studies, OECD Publishing, Paris. DOI: 10.1787/9789264258211-en

Preguntas habituales

¿El 3 % significa que los sistemas de salud no creen en la prevención?

No, y esa lectura lo tiene del revés. Casi todo el mundo dentro de estos sistemas cree en la prevención, y muchos conocen la evidencia mejor que quien se dedica a venderla.

La cifra describe qué actividades puede reconocer la maquinaria contable. Una organización hace lo que puede definir, codificar, pagar y auditar. La convicción no sobrevive al contacto con un sistema de pago que no tiene dónde ponerla.

¿Qué sistema es mejor para la prevención, el alemán o el portugués?

Ninguno, en el sentido que importa aquí, y he sido paciente en los dos. Difieren enormemente en coste, en espera y en cómo llegas a un especialista.

No difieren en la dirección en la que corre el dinero. El pago se pega a la enfermedad diagnosticada y tratada en los dos. Elegir entre ellos con ese criterio es una decisión desperdiciada.

¿Pasarse a lo privado arregla el problema?

Cambia quién manda la factura, que no es poco. No cambia la propiedad de fondo. La provisión privada sigue necesitando un evento facturable, y cualquier negocio que venda prevención choca con la misma dificultad para demostrar que funcionó.

Eso nos aplica a nosotros tanto como a cualquiera. Lo que yo miraría es si se explica el razonamiento y si las mediciones se repiten, y no si el sitio parece caro.

¿Qué le pregunto entonces a mi médico?

Haz la pregunta aguda, porque es a la que está construida para responder la cita. No entres con una pregunta de diez años y salgas molesto porque nadie entró en ella. Yo lo hice cuatro o cinco veces y le eché la culpa a quien no era.

La pregunta de dirección necesita otro sitio donde hacerse, con tiempo, mediciones repetidas y una cadena de razonamiento que te dejen ver.

Dónde encaja Atlas Cove

El hueco que describe este texto es la razón por la que mi hermana y yo empezamos Atlas Cove. La semana se sitúa en ese tramo largo y ordinario de una vida donde ninguna institución tiene motivo para estar presente. Empieza con las mediciones de cada persona y termina en decisiones que vienen con su razonamiento pegado, y no sustituye a nada, porque la atención médica sigue siendo la respuesta correcta a la enfermedad de verdad. Estoy convencido de que el hueco es real. Si siete días son el tamaño correcto de respuesta, eso lo tengo bastante menos claro, y prefiero decirlo.