Warum geben Gesundheitssysteme so wenig für Prävention aus?

Wohin das Geld in einem europäischen Gesundheitssystem tatsächlich fließt, was Einzelleistungsvergütung und Fallpauschalen mit der Prävention machen, und was davon für einen einzelnen Menschen übrig bleibt.

Der Haushalt ist das ehrliche Dokument. Ich bin Ingenieur, und ich lese Budgets so, wie andere Leute Leitbilder lesen, denn ein Budget kann sich nicht in Pose werfen. Wenn Sie wissen wollen, wofür eine Institution da ist, schlagen Sie nicht ihre Strategie auf. Schlagen Sie ihre Bücher auf.

Die Bücher der europäischen Gesundheitssysteme sagen: Behandlung. Für Prävention bleibt ein schmaler Streifen, und die übliche Deutung dieses Streifens geht fehl. Er ist kein Beleg dafür, dass drinnen irgendjemand daran zweifelt, dass Prävention wirkt. Die meisten Menschen, denen ich in einem Gesundheitssystem begegnet bin, glauben daran, oft ernsthafter als die Leute, die Nahrungsergänzungsmittel verkaufen. Der Streifen sagt Ihnen, was das Haus sehen, finanzieren, kodieren und vor einem Finanzausschuss verteidigen kann. Das ist ein Problem der Buchführung, und Probleme der Buchführung löst man nicht dadurch, dass man bessere Leute sucht.

Die Behauptung hier ist also eng gefasst. Diese Systeme finden und reparieren Krankheit, die sich bereits gemeldet hat, und das können sie gut. Was noch nicht eingetreten ist, liegt außerhalb ihres Blickfelds. Wer gesund bleibt, erzeugt kein abrechenbares Ereignis, und Institutionen tun die Dinge, die sie auf eine Rechnung setzen können. Das verändert, worum zu bitten überhaupt sinnvoll ist, wenn Sie durch diese Tür gehen.

Dies ist eine bildungs- und strategieorientierte Perspektive, keine persönliche medizinische Beratung. Die Ansichten sind die des Autors und keine Aussagen der Atlas Cove Lda.

Drei Prozent, und was diese Zahl wirklich zählt

In den OECD-Ländern liegt der Anteil der Gesundheitsausgaben, der als Prävention verbucht wird, seit Jahren bei etwa 3 Prozent. Während der Pandemie stieg er auf ungefähr 6 Prozent und rutschte danach wieder auf sein früheres Niveau zurück (OECD, 2023). Der Rest, mehr als neun von zehn Euro, geht an Zustände, die sich bereits erklärt haben.

Es lohnt sich zu wissen, was diese Zahl ist und was nicht. Sie ist eine Ausgabenklassifikation und zählt, was die Volkswirtschaftlichen Gesamtrechnungen als Prävention ausweisen: Impfprogramme, Früherkennung, Gesundheitsförderung, ein Teil der Verwaltung des öffentlichen Gesundheitsdienstes. Sie übersieht die Prävention, die beiläufig in einer Konsultation stattfindet, die als etwas anderes abgerechnet wird, und die sehr große Menge, die weit entfernt von jedem Gesundheitsbudget stattfindet, im Wohnungsbau, im Straßenentwurf, in dem, was eine Lebensmittelindustrie verkaufen darf. Die 3 Prozent untertreiben den präventiven Aufwand also eher, als dass sie ihn genau beschreiben. Die Lücke, auf die sie zeigen, ist weit genug, dass die Ungenauigkeit nichts rettet.

Eine solche Zahl sagt Ihnen, was der Apparat wahrnehmen, bezahlen und in ein Buch eintragen kann. Über das, was die Menschen darin denken, sagt sie wenig. Strategiepapiere beschreiben, was eine Organisation gern über sich selbst wahr hätte. Bücher beschreiben, was sie getan hat.

Einzelleistungsvergütung und DRG, zwei Modelle mit einem blinden Fleck

Die Einzelleistungsvergütung zahlt einem Leistungserbringer pro erbrachter Leistung, der Umsatz folgt also dem abrechenbaren Volumen. Wer auf dieses Signal vernünftig reagiert, macht mehr von dem, was das Kodiersystem anerkennt. Das ist keine Korruption, das ist Rechnen.

Die Fallpauschale wurde gebaut, um genau das zu unterbinden. Ein System diagnosebezogener Fallgruppen (Diagnosis-Related Group, DRG) sortiert jeden Krankenhausaufenthalt in eine von mehreren Hundert Klassen, definiert über die Hauptdiagnose, die durchgeführten Prozeduren und die Frage, wie kompliziert der Fall am Ende war, und zahlt dann einen festen Tarif für die Klasse statt für jede einzelne Handlung darin (Busse et al., 2011). Portugal, wo ich lebe und arbeite, rechnet so ab. Deutschland, Frankreich und Spanien ebenfalls. Innerhalb des Krankenhauses funktioniert es: Ein fester Preis pro Fall macht einen Aufenthalt zu etwas, das man zügig und nicht üppig abwickelt, und genau dafür wurden DRG eingeführt.

Keines der beiden Modelle erzeugt eine Einheit Umsatz für den Fall, der nie eingetreten ist. Das eine bezahlt Ereignisse, das andere klassifizierte Ereignisse. Eine verhinderte Erkrankung ist überhaupt kein Ereignis, sie taucht also in keinem von beiden auf.

Porter und Teisberg haben die allgemeine Form davon vor zwei Jahrzehnten dargelegt und argumentiert, dass solche Systeme am Ende über Leistungsvolumen konkurrieren und darüber, einander Kosten zuzuschieben, statt über das Ergebnis, das ein Patient aus einer ganzen Behandlungsepisode mitnimmt (Porter and Teisberg, 2006). Ihr Buch handelt vom amerikanischen Gesundheitswesen, und das sollte man im Kopf behalten. Was sich überträgt, ist die Beobachtung darunter, nämlich worauf sich eine Zahlungseinheit überhaupt beziehen kann, und jeder Kostenträger in Europa muss sich dafür weiterhin entscheiden.

Der Termin von fünfzehn Minuten beantwortet seine eigene Frage richtig

Das reicht bis in die einzelne Konsultation hinein, und dort hört es auf, nach Ökonomie auszusehen, und beginnt sich anzufühlen wie etwas, das Sie persönlich falsch gemacht haben.

Sie kommen mit einer Frage nach der Richtung. Wohin führt das in den nächsten zehn Jahren, gemessen an dem, was heute zu sehen ist? Die Konsultation hat ein Ergebnis zu liefern: Liegt hier etwas Diagnostizierbares vor, und wenn ja, was folgt daraus. Eine Handvoll Marker, die über einige Jahre in dieselbe Richtung driften, jeder einzelne noch innerhalb seines Referenzbereichs, ist ein echtes Signal für jeden, der in Jahrzehnten denkt, und für diese eine Entscheidung ein vollständiges Nichtereignis. Der Raum hat die Aufgabe erfüllt, für die er gebaut wurde. Lisa hat die Fassung dieses Moments aus der Sicht der Patientin in ihrem Text über Laborwerte, die in Ordnung zurückkommen, aufgeschrieben.

Berwick hat das Allgemeine daran 2002 formuliert, in einem Kommentar zur Qualitätsarbeit des Institute of Medicine. Was ein Gesundheitssystem hervorbringt, folgt aus seinem Aufbau und aus dem, was dieser Aufbau zu messen und zu belohnen wählt, weshalb die Aufforderung an die Beschäftigten, sich in einer unveränderten Struktur mehr anzustrengen, noch nie etwas anderes hervorgebracht hat (Berwick, 2002). Zwei Dinge zu dieser Quelle: Sie ist über zwanzig Jahre alt, und sie ist ein Kommentar, keine Studie. Ich verwende sie, weil das Argument strukturell ist und gut gealtert ist, nicht weil jemand es gemessen hätte.

Prozeduren und kodierte Fälle werden genau gezählt. Krankheit, die nie eingetreten ist, wird schlecht gezählt, weil das eine eine Kennung trägt und das andere keine.

Das Defizit zeigt sich sogar in der Arbeit, die diese Systeme voll und ganz leisten wollen. Der meistzitierte Versuch, es zu messen, betrachtete Erwachsene in den Vereinigten Staaten und fand, dass der empfohlene Versorgungsstandard sie in etwa 55 Prozent der Fälle erreichte, wobei die Autoren Systeme verantwortlich machten, die vorhandenes Wissen nicht umsetzen, und nicht Ärztinnen und Ärzte, denen dieses Wissen gefehlt hätte (McGlynn et al., 2003). Ich möchte bei dieser Zahl ehrlich sein, denn es sind amerikanische Daten, die in einem europäischen Argument arbeiten. Sie stammen aus Telefoninterviews und der Durchsicht von Krankenakten in zwölf US-Ballungsräumen, unter einer Finanzierungsordnung, wie es sie in Europa so nicht gibt, und sie datieren auf 2003. Eine europäische Replikation ergäbe andere Zahlen, an mehreren Stellen bessere. Die 55 waren nie der übertragbare Teil. Übertragbar ist, dass ein System alles uneinheitlich erbringt, wofür es nicht auf Messung angelegt ist.

Vier Termine, und ich habe dem Falschen die Schuld gegeben

Zwei Winter lang und in den Frühjahren danach gingen ganze Tage für schwere Migräne drauf, für grippeartige Gliederschmerzen und für eine Erschöpfung, gegen die Schlaf nichts ausrichtete. Ich ging hin, das Blutbild kam unauffällig zurück, jemand sagte, es sehe alles gut aus, und ich ging ohne irgendetwas nach Hause. Viermal. Womöglich fünfmal, ich habe die Zählung verloren. Irgendwann darin habe ich die ganze Sache unter Desinteresse abgelegt.

Damit lag ich falsch. Ich hatte Schuld verteilt, bevor ich mir die Mühe gemacht hatte, irgendetwas nachzuprüfen.

Jeder dieser Besuche hat seine eigene Frage beantwortet, und zwar richtig: nichts Diagnostizierbares vorhanden. Die Frage, die ich tatsächlich hineintrug, betraf die Regulation über Systeme hinweg, und sie gehörte zu keinem einzelnen Organ, also richtete ich sie immer wieder an die einzige Institution in meinem Leben, die keinen Kanal dafür hat. Meine eigene Version trägt übrigens sehr wohl einen Namen. Kälteurtikaria, getrieben von Mastzellen, und dahinter eine Familiengeschichte autoimmuner Fehlregulation. Ein Name ist etwas wert. Ein Plan ist er trotzdem nicht. Regulation ist ein Thema für sich, und ich habe über das Budget geschrieben, von dem ein Nervensystem lebt.

Was am Ende etwas bewegt hat, brauchte Monate und hätte auf keiner Kurve etwas ergeben. Ich habe aufgehört zu trinken. Zubettgehen und Aufstehen wurden feste Uhrzeiten, mit denen ich nicht mehr verhandelte. Ich nahm so viel Intensität aus meinem Training, dass es kaum noch Training war. Die Erholung kam zuerst zurück, die Leistung mit weitem Abstand danach, eine Reihenfolge, mit der ich nicht gerechnet hatte und die mir nicht gefiel. So etwas verschreibt niemand in einem Fenster von fünfzehn Minuten, und das liegt nicht daran, dass das Fenster kurz ist. Es liegt daran, dass nichts davon etwas ist, das jemand einmal an Ihnen tun und dann abhaken kann.

Bismarck, Beveridge, und warum ein Modellwechsel nicht hilft

Ungefähr hier kommt der naheliegende Einwand. Europa betreibt mehrere recht verschiedene Modelle, also kommt doch sicher wenigstens eines damit besser zurecht.

Zwei Definitionen, weil die Begriffe locker verwendet werden. Ein Bismarck-System finanziert die Versorgung über verpflichtende Sozialversicherungsbeiträge von Arbeitgebern und Arbeitnehmern, verwaltet von einer Vielzahl von Krankenkassen, die neben dem Staat stehen. Ein Beveridge-System bezahlt die Versorgung aus allgemeinen Steuermitteln, mit dem Staat als wichtigstem Einkäufer und meist auch als Eigentümer der Krankenhäuser. Deutschland, wo ich herkomme, ist Bismarck. Portugal, wo ich jetzt lebe, ist Beveridge. Viele Länder liegen irgendwo dazwischen, mit ihren eigenen Mischungen aus Zuzahlung und Warteliste.

Von innen fühlen sich die beiden überhaupt nicht gleich an, und ich war in beiden Patient. Die Preise unterscheiden sich, das Warten unterscheidet sich, und zu einem Facharzt zu kommen ist eine ganz andere Übung. Niemand, der in Berlin und in Lissabon angestanden hat, würde Ihnen sagen, die Erfahrungen seien austauschbar. In keinem der beiden Länder hat mich je jemand gefragt, wohin meine Gesundheit im kommenden Jahrzehnt läuft.

Was sie teilen, ist die Richtung, in die das Geld läuft. In beiden, und in den Mischformen, bewegt sich der Euro, sobald eine bestehende Krankheit diagnostiziert und behandelt wird (OECD, 2016). Prävention besteht aus Handlungen, und Handlungen sind im Prinzip einkaufbar, das Hindernis ist also nicht philosophisch. Das Hindernis ist der Auslöser. Eine Zahlung wird ausgelöst, wenn einer bereits bestehenden Krankheit etwas Diagnostisches oder Therapeutisches widerfährt. Arbeit, deren ganzer Erfolg darin besteht, dass eine Krankheit nie eintritt, hat nichts, worauf sie auslösen könnte.

Ein Krankenhaus, das pro Fall bezahlt wird, steuert seinen Fallmix und seine Verweildauern. Ein Anbieter, der innerhalb eines festen Globalbudgets arbeitet, muss die Nachfrage unter dieser Decke halten, und Prävention drückt die Nachfrage erst Jahre später, während sie jetzt Geld kostet, was innerhalb des Zeitraums, an dem dieser Anbieter gemessen wird, nichts zurückzahlt. Ein gemischtes System erbt beide Logiken und landet genau dort, wo auch die beiden anderen landen. Das Land zu wechseln ist kein Ausweg daraus, und als die OECD zuletzt die Verfahren durchgesehen hat, nach denen Versorgung bezahlt wird, stand die Belohnung von Prävention immer noch unter den ungelösten Konstruktionsproblemen (OECD, 2016).

Eine Abwesenheit lässt sich nicht in Rechnung stellen

Nichts davon setzt bösen Willen voraus, und das ist es wert, klar gesagt zu werden, denn eine Anreizstruktur sieht von innen betrachtet sehr nach Bosheit aus, obwohl es nur Ökonomie ist, die tut, was Ökonomie eben tut. Es gibt ein eigenes Argument darüber, wer verdient, wenn Gesundheit zum Produkt wird. Meines ist langweiliger, und es braucht niemanden, der gierig ist.

Behandlung ist leicht zu definieren, und genau deshalb ist sie leicht zu bezahlen. Jede Prozedur hat ihren Kode und jede Diagnose ihren Tarif, ein Aufenthalt hinterlässt dokumentierte Aktivität und den Umsatz, der dazugehört, und ein Kostenträger kann das Ganze hinterher prüfen. Prävention fällt bei all diesen Tests durch. Niemand hat je eine Rechnung für einen Herzinfarkt geschickt, der ausgeblieben ist, und es gibt keine Kennung für zehn Jahre Funktion, die einfach gehalten hat.

Darunter liegt eine zweite ökonomische Eigenschaft, und das ist der Teil, der mich beschäftigt. Medizinische Versorgung ist ein Vertrauensgut, ein Begriff aus der Ökonomie für eine Klasse von Gütern, deren Qualität der Käufer selbst nach dem Kauf nicht beurteilen kann und bei denen er dem Verkäufer deshalb glauben muss, was überhaupt nötig war. Die Autoreparatur ist das Standardbeispiel: Sie können meistens nicht beurteilen, ob das Teil ersetzt werden musste. Diese Asymmetrie erklärt eine Menge davon, warum die Medizin am Ende zulassungspflichtig und an Berufsordnungen gebunden ist.

Prävention ist der Extremfall dieser Gattung. Ihr Ergebnis ist, wenn sie wirkt, etwas, das nicht passiert ist, und etwas, das nicht passiert ist, lässt sich nicht prüfen, nicht vergleichen und niemandem zuschreiben. Märkte bepreisen das dauerhaft Unsichtbare schlecht. Keinem Finanzminister fällt es leicht, einen Haushaltsposten zu verteidigen, dessen Ertrag in einem späteren Wahlzyklus auftaucht, in den Büchern einer anderen Institution, unter einem anderen Namen.

Diese Lücke wiegt schwerer, als es zunächst aussieht, denn die medizinische Versorgung war ohnehin nie die größte Determinante von Gesundheit. Arbeiten zu den Determinanten der Bevölkerungsgesundheit haben etwa ein Zehntel der vorzeitigen Todesfälle Lücken in der medizinischen Versorgung selbst zugeschrieben, während Verhalten, soziale Lage, Genetik und Umwelt den Rest tragen (McGinnis, Williams-Russo and Knickman, 2002). Marmot kam vom anderen Ende zu einem damit vereinbaren Ergebnis und dokumentierte, wie Lebens- und Arbeitsbedingungen die Gesundheit einer Bevölkerung auf eine Weise festlegen, die klinische Versorgung hinterher nicht rückgängig machen kann (Marmot, 2010).

Beide sind alt, und das gehört dazugesagt. Die Zahl von McGinnis ist modelliert und nicht gemessen und wird seit 2002 bestritten, und Marmots Bericht erschien 2010 und beschreibt England in einem bestimmten Moment. Die Richtung von beiden würde ich vertreten, die Zahlen halte ich locker. Sollte eines von beiden sich als deutlich daneben erweisen, verschiebt sich dieses Argument, es bricht nicht zusammen, denn es ruht auf dem Zahlungsauslöser.

Halten Sie das gegen die Verteilung des Geldes, und die Form ist schwer zu übersehen. Fast alle Ausgaben, und fast alle Aufmerksamkeit, gehen an den schmalen Ausschnitt von Gesundheit, den medizinische Versorgung unmittelbar bestimmt. Der weit größere Ausschnitt, in dem fast der ganze Spielraum für Prävention liegt, fällt aus dem heraus, was finanziert oder gezählt wird. Individuelle Entscheidungen wiegen dort enorm viel. Niemand wird dafür bezahlt, dabei zu sein, während sie getroffen werden.

Vier Fragen, die dem System gelten

Es wäre mir unangenehm, wenn daraus ein Argument gegen Ärztinnen und Ärzte würde. Sie verstehen Prävention in aller Regel ausgezeichnet, sie wollen helfen, und sie arbeiten in einer Struktur, die keiner von ihnen entworfen hat und keiner von ihnen allein bewegen kann. Der Grund, auf die Struktur zu schauen, ist kleiner als Schuld. Sehen Sie sie klar, und Sie hören auf, eine bestimmte Bitte an eine Institution zu richten, die keine Möglichkeit hat, sie zu beantworten.

Diese vier verorten, wo ein bestimmtes System steht. Richten Sie sie an das System, nie an denjenigen, der mit Ihnen im Raum sitzt.

• Wird verhinderte Krankheit hier überhaupt gezählt, oder endet die Zählung bei der Krankheit, die behandelt wurde?

• Wenn ich ein Jahrzehnt lang gesund bleibe und weniger Leistungen in Anspruch nehme, kommt davon etwas zu mir zurück, oder zu denen, die mich behandelt hätten, oder verschwindet die Ersparnis einfach?

• Wenn jemand etwas an mir misst, kann er sagen, warum dieser Marker und nicht ein anderer?

• Hat Prävention hier einen eigenen Haushaltsposten, oder ist sie an das Geld für die Behandlung von Menschen angeschraubt?

In den meisten europäischen Systemen fallen die ehrlichen Antworten in dieselbe Richtung, und ich habe keine einzige davon jemandem gestellt, bevor ich dreißig war. Das ist nicht peinlich, so läuft es eben. Wie eine Sache finanziert wird, bleibt von innen unsichtbar, bis jemand danach sucht.

Was das für einen einzelnen Menschen ändert

Das auf Systemebene zu reparieren ist langsame gemeinsame Arbeit. Es hieße, Erfolg neu zu definieren, die Messung um diese Definition herum neu zu bauen und Mittel über ganze Institutionen und mehr als einen Haushaltszyklus hinweg zu verschieben. Ich hätte gern, dass es geschieht. Ich baue keine Pläne auf der Annahme, dass es geschieht.

Einem Einzelnen steht ein engerer Zug offen, und es ist der nützlichere. Hören Sie auf, von einem Behandlungssystem zu verlangen, sich wie ein Präventionssystem zu verhalten. Nutzen Sie es gut, und mit echter Dankbarkeit, für akute und diagnostizierbare Probleme, die es mit wirklichem Können bearbeitet. Und bauen Sie Ihre Präventionsebene dann mit Absicht auf, anderswo, statt darauf zu warten, dass eine Institution Ihnen eine reicht. Genau darum geht es bei der Art, wie wir die Woche bauen.

Quellen

1. OECD (2023). Health at a Glance 2023: OECD Indicators. OECD Publishing, Paris. DOI: 10.1787/7a7afb35-en

2. Busse, R., Geissler, A., Quentin, W., and Wiley, M. (Eds.) (2011). Diagnosis-Related Groups in Europe: Moving Towards Transparency, Efficiency and Quality in Hospitals. European Observatory on Health Systems and Policies / Open University Press. ISBN 9780335245574

3. Porter, M. E., and Teisberg, E. O. (2006). Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results. Harvard Business School Press, Boston. ISBN 9781591397786

4. Berwick, D. M. (2002). A user's manual for the IOM's 'Quality Chasm' report. Health Affairs, 21(3), 80-90. DOI: 10.1377/hlthaff.21.3.80

5. McGlynn, E. A., et al. (2003). The quality of health care delivered to adults in the United States. New England Journal of Medicine, 348(26), 2635-2645. DOI: 10.1056/NEJMsa022615

6. McGinnis, J. M., Williams-Russo, P., and Knickman, J. R. (2002). The case for more active policy attention to health promotion. Health Affairs, 21(2), 78-93. DOI: 10.1377/hlthaff.21.2.78

7. Marmot, M. (2010). Fair Society, Healthy Lives: The Marmot Review. Institute of Health Equity, UCL.

8. OECD (2016). Better Ways to Pay for Health Care. OECD Health Policy Studies, OECD Publishing, Paris. DOI: 10.1787/9789264258211-en

Häufige Fragen

Bedeutet 3 Prozent, dass Gesundheitssysteme nicht an Prävention glauben?

Nein, und diese Lesart dreht die Sache um. Fast alle in diesen Systemen glauben an Prävention, und viele von ihnen kennen die Evidenz besser als die Leute, die sie verkaufen.

Die Zahl beschreibt, welche Tätigkeiten der Buchhaltungsapparat erkennen kann. Eine Organisation tut, was sie definieren, kodieren, bezahlen und prüfen kann. Überzeugung überlebt den Kontakt mit einem Vergütungssystem nicht, das keinen Platz für sie hat.

Welches System ist besser für Prävention, das deutsche oder das portugiesische?

Keines, in dem Sinn, auf den es hier ankommt, und ich war in beiden Patient. Sie unterscheiden sich enorm in den Kosten, im Warten und darin, wie Sie zu einem Facharzt gelangen.

Sie unterscheiden sich nicht in der Richtung, in die das Geld läuft. Die Zahlung hängt sich in beiden an diagnostizierte und behandelte Krankheit. Nach diesem Kriterium zwischen ihnen zu wählen ist eine verschwendete Entscheidung.

Löst der Wechsel in die private Versorgung das Problem?

Er ändert, wer die Rechnung schickt, und das ist nicht nichts. Die zugrunde liegende Eigenschaft ändert er nicht. Auch private Leistung braucht ein abrechenbares Ereignis, und jedes Unternehmen, das Prävention verkauft, stößt auf dieselbe Schwierigkeit, ihre Wirkung zu belegen.

Das gilt für uns genauso wie für alle anderen. Ich würde darauf achten, ob die Begründung erklärt und die Messungen wiederholt werden, und nicht darauf, ob der Rahmen teuer aussieht.

Was soll ich meine Ärztin oder meinen Arzt eigentlich fragen?

Stellen Sie die akute Frage, denn dafür ist der Termin gebaut. Gehen Sie nicht mit einer Zehnjahresfrage hinein und dann verärgert wieder hinaus, weil niemand darauf eingegangen ist. Ich habe das vier oder fünf Mal getan und den Falschen die Schuld gegeben.

Die Frage nach der Richtung braucht einen anderen Ort, mit Zeit, mit wiederholten Messungen und mit einer Kette von Begründungen, die Sie sehen dürfen.

Wo Atlas Cove hineinpasst

Die hier beschriebene Lücke ist der Grund, warum meine Schwester und ich Atlas Cove gegründet haben. Die Woche sitzt in der langen gewöhnlichen Strecke eines Lebens, in der keine Institution einen Anlass hat, anwesend zu sein. Sie beginnt mit den eigenen Messwerten eines Menschen und endet in Entscheidungen, denen ihre Begründung beiliegt, und sie ersetzt nichts, denn bei echter Krankheit bleibt die medizinische Versorgung die richtige Antwort. Dass die Lücke real ist, davon bin ich überzeugt. Ob sieben Tage die richtige Größe einer Antwort darauf sind, da bin ich deutlich unsicherer, und das sage ich lieber.