Warum geben Gesundheitssysteme so wenig für Prävention aus?

Wohin das Geld in einem europäischen Gesundheitssystem tatsächlich fließt, was Einzelleistungsvergütung und Fallpauschalen mit Prävention machen, und was davon für einen einzelnen Menschen übrig bleibt.

Ein Budget ist das ehrliche Dokument. Ich habe Ingenieurwesen studiert, und ich lese Budgets so, wie andere Leute Leitbilder lesen, denn ein Budget kann sich nicht in Pose werfen. Wenn du wissen willst, wofür eine Institution da ist, öffne nicht ihre Strategie. Öffne ihre Bücher.

Die Bücher europäischer Gesundheitssysteme sagen Behandlung. Prävention bekommt einen Bruchteil davon, und die übliche Lesart dieses Bruchteils ist falsch: er ist kein Beleg dafür, dass irgendjemand dort drinnen an Prävention zweifelt. Die meisten Menschen, die ich in einem Gesundheitssystem getroffen habe, glauben daran, oft ernsthafter als die Leute, die Supplements verkaufen. Der Bruchteil sagt dir, was das Haus sehen, finanzieren, kodieren und vor einem Finanzausschuss verteidigen kann. Das ist ein Buchhaltungsproblem, und Buchhaltungsprobleme löst man nicht, indem man bessere Menschen sucht.

Die Behauptung hier ist also eng. Diese Systeme finden und reparieren Krankheit, die sich bereits angemeldet hat, und sie tun das gut. Was noch nicht angekommen ist, liegt außerhalb ihres Sichtfelds. Ein Mensch, der gesund bleibt, erzeugt kein abrechenbares Ereignis, und Institutionen tun die Dinge, die sie auf eine Rechnung setzen können. Das ändert, womit es sinnvoll ist, dort hineinzugehen.

Dies ist eine informative und strategische Perspektive, keine persönliche medizinische Beratung. Die Ansichten sind die des Autors und keine Aussagen der Atlas Cove Lda.

Drei Prozent, und was diese Zahl wirklich zählt

Über die OECD-Länder hinweg liegt der Anteil der Gesundheitsausgaben, der als Prävention verbucht wird, seit Jahren bei etwa 3 %. Während der Pandemie stieg er auf etwa 6 % und rutschte danach ungefähr auf sein früheres Niveau zurück (OECD, 2023). Der Rest, mehr als neun von zehn Euro, geht an Erkrankungen, die sich bereits gemeldet haben.

Es lohnt zu wissen, was diese Zahl ist und was nicht. Sie ist eine Ausgabenklassifikation und zählt, was die volkswirtschaftliche Gesamtrechnung als präventiv etikettiert: Impfprogramme, Screening, Gesundheitsförderung, ein Stück Verwaltung des öffentlichen Gesundheitsdienstes. Sie übersieht Prävention, die nebenbei in einer Konsultation passiert, die als etwas anderes abgerechnet wird, und die sehr große Menge, die weit weg von jedem Gesundheitsbudget passiert, beim Wohnen, in der Straßenplanung, in dem, was eine Lebensmittelindustrie verkaufen darf. 3 % unterschätzen den Präventionsaufwand also, statt ihn genau zu beschreiben. Die Lücke, auf die sie zeigen, ist breit genug, dass die Ungenauigkeit nichts rettet.

Eine solche Zahl sagt dir, was die Maschinerie bemerken, bezahlen und in ein Buch eintragen kann. Über das, was die Menschen darin denken, sagt sie wenig. Strategiepapiere beschreiben, was eine Organisation gern über sich selbst wahr hätte. Bücher beschreiben, was sie getan hat.

Einzelleistung und DRG, zwei Modelle mit einem blinden Fleck

Fee-for-service, die Einzelleistungsvergütung, bezahlt einen Leistungserbringer pro erbrachter Leistung, das Einkommen folgt also dem abrechenbaren Volumen. Reagiere rational auf dieses Signal, und du machst mehr von dem, was das Kodiersystem erkennt. Das ist keine Korruption, das ist Arithmetik.

Die Fallpauschale wurde gebaut, um genau das zu stoppen. Ein System aus Diagnosis-Related Groups sortiert jede Krankenhausaufnahme in eine von mehreren hundert Klassen, definiert über die Hauptdiagnose, die durchgeführten Prozeduren und darüber, wie kompliziert der Patient sich erwies, und zahlt dann einen festen Tarif für die Klasse statt für jede einzelne Handlung darin (Busse et al., 2011). Portugal, wo ich lebe und arbeite, läuft darauf. Deutschland, Frankreich und Spanien auch. Innerhalb des Krankenhauses funktioniert das: ein fester Preis pro Fall macht aus einer Aufnahme etwas, das man zügig statt üppig erledigt, und genau dafür wurden DRGs eingeführt.

Keines der beiden Modelle erzeugt eine Einheit Erlös für den Fall, der nie eingetreten ist. Das eine zahlt für Ereignisse, das andere für klassifizierte Ereignisse. Eine verhinderte Krankheit ist überhaupt kein Ereignis, sie taucht also in keinem von beiden auf.

Porter und Teisberg haben die allgemeine Form davon vor zwei Jahrzehnten dargelegt und argumentiert, dass solche Systeme am Ende über Leistungsvolumen konkurrieren und darüber, sich gegenseitig Kosten zuzuschieben, statt über das Ergebnis, das ein Patient aus einer ganzen Behandlungsepisode mitnimmt (Porter and Teisberg, 2006). Ihr Buch handelt vom amerikanischen Gesundheitswesen, und das sollte man im Kopf behalten. Was übertragbar ist, ist die Beobachtung darunter, worauf sich eine Zahlungseinheit überhaupt beziehen kann, und jeder Kostenträger in Europa muss sich weiterhin für eine entscheiden.

Der Fünfzehn-Minuten-Termin beantwortet seine eigene Frage korrekt

Das reicht auch hinunter in die einzelne Konsultation, und dort hört es auf, nach Ökonomie auszusehen, und fängt an, sich wie ein persönlicher Fehler anzufühlen.

Du kommst mit einer Frage nach der Richtung. Wohin läuft das in den nächsten zehn Jahren, nach dem, was heute sichtbar ist? Die Konsultation hat ein Ergebnis zu liefern: gibt es hier etwas Diagnostizierbares, und wenn ja, was folgt daraus. Eine Handvoll Marker, die über ein paar Jahre in dieselbe Richtung driften, jeder davon noch innerhalb seines Referenzintervalls, ist für jeden, der in Jahrzehnten denkt, ein echtes Signal und für diese eine Entscheidung ein vollständiges Nichtereignis. Der Raum hat die Aufgabe erledigt, für die er gebaut wurde. Lisa hat die Patientenperspektive auf diesen Moment in ihrem Text über Laborwerte, die unauffällig zurückkommen, aufgeschrieben.

Berwick hat den allgemeinen Punkt 2002 gemacht, in einem Kommentar zur Qualitätsarbeit des Institute of Medicine. Was ein Gesundheitssystem hervorbringt, folgt aus seinem Entwurf und daraus, was dieser Entwurf zu messen und zu belohnen wählt, weshalb der Appell an die Mitarbeitenden, sich in einer unveränderten Struktur mehr anzustrengen, noch nie etwas anderes hervorgebracht hat (Berwick, 2002). Zwei Dinge zu dieser Quelle: sie ist über zwanzig Jahre alt, und sie ist ein Kommentar und keine Studie. Ich benutze sie, weil das Argument strukturell ist und gut gealtert ist, nicht weil es jemand gemessen hätte.

Prozeduren und kodierte Fälle werden präzise gezählt. Krankheit, die nie passiert ist, wird schlecht gezählt, weil das eine eine Kennung trägt und das andere keine.

Der Fehlbetrag zeigt sich sogar in der Arbeit, die diese Systeme vollständig zu tun beabsichtigen. Der meistzitierte Versuch, ihn zu messen, sah sich Erwachsene in den Vereinigten Staaten an und fand, dass der empfohlene Versorgungsstandard sie in etwa 55 % der Fälle erreichte, wobei die Autoren Systeme verantwortlich machten, die vorhandenes Wissen nicht umsetzen, statt Kliniker, denen es fehlte (McGlynn et al., 2003). Ich will bei dieser Zahl ehrlich sein, denn es sind amerikanische Daten, die in einem europäischen Argument arbeiten. Sie stammt aus Telefoninterviews und Aktenauswertungen in zwölf US-Metropolregionen, unter einer Finanzierungsordnung, der nichts in Europa ähnelt, und sie datiert von 2003. Eine europäische Replikation würde andere Zahlen liefern, an mehreren Stellen bessere. Die 55 war nie der übertragbare Teil. Übertragbar ist, dass ein System das uneinheitlich liefert, wofür es nicht auf Messung ausgelegt ist.

Vier Termine, und ich habe dem Falschen die Schuld gegeben

Zwei Winter lang und die Frühlinge danach gingen ganze Tage für schwere Migräne drauf, für grippeartige Gliederschmerzen und für eine Müdigkeit, an der Durchschlafen nichts änderte. Ich ging hin, das Blutbild kam unauffällig zurück, jemand sagte, es sehe alles gut aus, und ich ging mit nichts nach Hause. Vier Mal. Vielleicht fünf, ich habe aufgehört zu zählen. Irgendwann darin habe ich die ganze Sache unter Desinteresse abgelegt.

Damit lag ich falsch. Ich hatte Schuld verteilt, bevor ich mir die Mühe gemacht hatte, irgendetwas zu prüfen.

Jeder dieser Besuche hat seine eigene Frage beantwortet, und zwar korrekt: nichts Diagnostizierbares vorhanden. Die Frage, die ich tatsächlich hineintrug, betraf Regulation über Systeme hinweg, und sie gehörte zu keinem einzelnen Organ, also richtete ich sie immer wieder an die einzige Institution in meinem Leben, die keinen Kanal dafür hat. Meine eigene Version trägt zufällig sehr wohl einen Namen. Kälteurtikaria, mastzellvermittelt, und dahinter eine Familiengeschichte von autoimmuner Dysregulation. Ein Name ist etwas wert. Ein Plan ist er trotzdem nicht. Regulation ist ein Thema für sich, und ich habe über das Budget geschrieben, auf dem ein Nervensystem läuft.

Was schließlich etwas bewegt hat, hat Monate gebraucht und wäre auf keiner Kurve aufgetaucht. Ich habe aufgehört zu trinken. Zubettgehen und Aufstehen wurden feste Uhrzeiten, mit denen ich nicht mehr diskutiert habe. Ich habe so viel Intensität aus meinem Training gezogen, dass es aufhörte, wirklich Training zu sein. Die Erholung kam zuerst zurück, die Leistung mit großem Abstand danach, eine Reihenfolge, mit der ich nicht gerechnet hatte und die mir nicht gefiel. Das verschreibt niemand in einem Fünfzehn-Minuten-Slot, und zwar nicht, weil der Slot kurz ist. Sondern weil nichts davon etwas ist, das jemand einmal an dir erledigt und dann fertig ist.

Bismarck, Beveridge, und warum ein Modellwechsel nicht hilft

Etwa hier taucht der naheliegende Einwand auf. Europa fährt mehrere ziemlich verschiedene Modelle, also kommt sicher wenigstens eines davon besser damit zurecht.

Zwei Definitionen, weil die Begriffe locker verwendet werden. Ein Bismarck-System finanziert Versorgung über verpflichtende Sozialversicherungsbeiträge von Arbeitgebern und Arbeitnehmern, verwaltet von einer Vielzahl von Krankenkassen, die neben dem Staat stehen. Ein Beveridge-System bezahlt Versorgung aus allgemeinen Steuereinnahmen, mit dem Staat als Hauptkäufer und meist auch als Eigentümer der Krankenhäuser. Deutschland, wo ich herkomme, ist Bismarck. Portugal, wo ich jetzt lebe, ist Beveridge. Viele Länder liegen irgendwo dazwischen, mit ihren eigenen Mischungen aus Zuzahlung und Warteliste.

Von innen fühlen sich die beiden überhaupt nicht gleich an, und ich war in beiden Patient. Die Preise sind andere, das Warten ist anders, und zu einem Facharzt zu kommen ist eine völlig andere Übung. Niemand, der in Berlin und in Lissabon angestanden hat, würde dir sagen, die Erfahrungen seien austauschbar. In keinem der beiden Länder hat mich je jemand gefragt, wohin meine Gesundheit im kommenden Jahrzehnt läuft.

Gemeinsam ist ihnen die Richtung, in die das Geld läuft. In beiden, und in den Mischformen, bewegt sich der Euro, sobald eine bestehende Krankheit diagnostiziert und behandelt wird (OECD, 2016). Prävention besteht aus Handlungen, und Handlungen sind prinzipiell kaufbar, das Hindernis ist also nicht philosophisch. Das Hindernis ist der Auslöser. Eine Zahlung wird ausgelöst, wenn etwas Diagnostisches oder Therapeutisches mit einer Krankheit geschieht, die bereits existiert. Arbeit, deren ganzer Erfolg darin besteht, dass eine Krankheit nie ankommt, hat nichts, worauf sie auslösen könnte.

Ein Krankenhaus, das pro Fall bezahlt wird, steuert seinen Fallmix und seine Verweildauern. Ein Anbieter innerhalb eines festen Globalbudgets muss die Nachfrage unter dieser Decke halten, und Prävention drückt die Nachfrage Jahre später nach unten, während sie jetzt Geld kostet, was innerhalb des Zeitraums, an dem dieser Anbieter gemessen wird, nichts zurückzahlt. Ein Mischsystem erbt beide Logiken und landet genau dort, wo die anderen beiden landen. Das Land zu wechseln ist davor keine Flucht, und als die OECD zuletzt die Arten überprüft hat, wie Versorgung bezahlt wird, lag Prävention zu belohnen weiterhin unter den ungelösten Entwurfsproblemen (OECD, 2016).

Eine Abwesenheit lässt sich nicht abrechnen

Nichts davon setzt böse Absicht voraus, und das gehört klar gesagt, denn eine Anreizstruktur sieht von innen betrachtet sehr nach Bosheit aus, wenn es nur Ökonomie ist, die tut, was Ökonomie tut. Es gibt eine getrennte Debatte darüber, wer verdient, wenn Gesundheit zum Produkt wird. Meine ist langweiliger, und sie braucht niemanden, der gierig ist.

Behandlung ist leicht zu definieren, und genau deshalb ist sie leicht zu bezahlen. Jede Prozedur hat ihren Code und jede Diagnose ihren Tarif, eine Aufnahme hinterlässt dokumentierte Aktivität und den Erlös, der dazugehört, und ein Kostenträger kann das Ganze hinterher prüfen. Prävention fällt bei all diesen Tests durch. Niemand hat je eine Rechnung für einen Herzinfarkt geschickt, der ausgeblieben ist, und es gibt keine Kennung für zehn Jahre Funktion, die einfach gehalten hat.

Darunter liegt eine zweite ökonomische Eigenschaft, und das ist der Teil, der mich beschäftigt. Medizinische Versorgung ist ein Vertrauensgut, im Englischen credence good, ein Begriff aus der Ökonomie für eine Klasse von Gütern, deren Qualität der Käufer selbst nach dem Kauf nicht beurteilen kann und bei denen er dem Verkäufer deshalb glauben muss, was überhaupt nötig war. Die Autoreparatur ist das Standardbeispiel: meistens kannst du nicht erkennen, ob das Teil ersetzt werden musste. Diese Asymmetrie erklärt vieles daran, warum Medizin am Ende lizenziert und an Berufsordnungen gebunden wurde.

Prävention ist der Extremfall dieses Typs. Ihr Ergebnis ist, wenn sie funktioniert, ein Ding, das nicht passiert ist, und ein Ding, das nicht passiert ist, lässt sich nicht inspizieren, nicht vergleichen und niemandem gutschreiben. Märkte bepreisen das dauerhaft Unsichtbare schlecht. Kein Finanzminister findet es leicht, eine Haushaltszeile zu verteidigen, deren Ertrag in einem späteren Wahlzyklus auftaucht, in den Büchern einer anderen Institution, unter einem anderen Namen.

Diese Lücke wiegt schwerer, als es zunächst aussieht. Medizinische Versorgung war ohnehin nie die größte Determinante von Gesundheit. Arbeiten zu den Determinanten der Bevölkerungsgesundheit haben etwa ein Zehntel der vorzeitigen Todesfälle Lücken in der medizinischen Versorgung selbst zugeschrieben; Verhalten, soziale Umstände, Genetik und Umwelt tragen den Rest (McGinnis, Williams-Russo and Knickman, 2002). Marmot kam vom anderen Ende her zu einem Befund, der sich damit gut deckt, und hat dokumentiert, wie Lebens- und Arbeitsbedingungen die Gesundheit einer Bevölkerung auf eine Weise festlegen, die klinische Versorgung hinterher nicht rückgängig machen kann (Marmot, 2010).

Beide sind alt, und das gehört dazugesagt. Die Zahl von McGinnis ist modelliert und nicht gemessen und wird seit 2002 diskutiert, und Marmots Review erschien 2010 und beschrieb England in einem Moment. Ich würde die Richtung beider verteidigen und die Zahlen locker halten. Sollte eine von beiden erheblich danebenliegen, verschiebt sich dieses Argument, statt zusammenzubrechen, denn es ruht auf dem Zahlungsauslöser.

Halt das gegen die Verteilung des Geldes, und die Form ist schwer zu übersehen. Fast alle Ausgaben, und fast alle Aufmerksamkeit, gehen an das schmale Stück Gesundheit, das medizinische Versorgung direkt bestimmt. Das weit größere Stück, in dem fast der ganze Raum für Prävention liegt, fällt aus dem heraus, was finanziert oder gezählt wird. Individuelle Entscheidungen wiegen dort enorm. Und niemand wird dafür bezahlt, dabei zu sein, während sie getroffen werden.

Vier Fragen, die auf das System zielen

Ich möchte sehr ungern, dass daraus ein Argument gegen Kliniker wird. Sie verstehen Prävention in aller Regel ausgezeichnet, sie wollen helfen, und sie arbeiten in einer Struktur, die keiner von ihnen entworfen hat und keiner von ihnen allein bewegen kann. Der Grund, auf die Struktur zu sehen, ist kleiner als Schuld. Sieh sie klar, und du hörst auf, eine bestimmte Bitte an eine Institution zu richten, die sie nicht beantworten kann.

Diese vier verorten, wo ein System steht. Richte sie auf das System, nie auf die Person, die mit dir im Raum sitzt.

• Wird verhinderte Krankheit hier überhaupt gezählt, oder hört das Zählen bei behandelter Krankheit auf?

• Wenn ich ein Jahrzehnt lang gesund bleibe und weniger Leistungen nutze, kommt davon etwas zu mir zurück, oder zu dem, der mich behandelt hätte, oder verschwindet die Ersparnis einfach?

• Wenn jemand etwas an mir misst, kann er sagen, warum dieser Marker und nicht ein anderer?

• Hat Prävention hier eine eigene Haushaltszeile, oder hängt sie am Geld für die Behandlung von Menschen?

In den meisten europäischen Systemen zeigen die ehrlichen Antworten in dieselbe Richtung, und ich habe keine einzige davon vor meinen Dreißigern jemandem gestellt. Das ist nicht peinlich, es ist einfach so. Wie eine Sache finanziert wird, bleibt von innen unsichtbar, bis jemand nachsieht.

Was sich dadurch für einen einzelnen Menschen ändert

Das auf Systemebene zu reparieren, ist langsame kollektive Arbeit. Es hieße, Erfolg neu zu definieren, die Messung um diese Definition herum neu zu bauen und Ressourcen über ganze Institutionen und mehr als einen Haushaltszyklus zu verschieben. Ich hätte gern, dass es passiert. Ich baue keine Pläne auf der Annahme, dass es passiert.

Ein Einzelner hat einen engeren Zug zur Verfügung, und es ist der nützlichere. Hör auf, von einem Behandlungssystem zu verlangen, sich wie ein Präventionssystem zu verhalten. Nutze es gut und mit echter Dankbarkeit für akute und diagnostizierbare Probleme, die es mit wirklichem Können erledigt. Und bau deine Präventionsebene dann absichtlich woanders, statt zu warten, dass eine Institution dir eine reicht. Genau das ist die Art, wie wir die Woche bauen.

Quellen

1. OECD (2023). Health at a Glance 2023: OECD Indicators. OECD Publishing, Paris. DOI: 10.1787/7a7afb35-en

2. Busse, R., Geissler, A., Quentin, W., and Wiley, M. (Eds.) (2011). Diagnosis-Related Groups in Europe: Moving Towards Transparency, Efficiency and Quality in Hospitals. European Observatory on Health Systems and Policies / Open University Press. ISBN 9780335245574

3. Porter, M. E., and Teisberg, E. O. (2006). Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results. Harvard Business School Press, Boston. ISBN 9781591397786

4. Berwick, D. M. (2002). A user's manual for the IOM's 'Quality Chasm' report. Health Affairs, 21(3), 80-90. DOI: 10.1377/hlthaff.21.3.80

5. McGlynn, E. A., et al. (2003). The quality of health care delivered to adults in the United States. New England Journal of Medicine, 348(26), 2635-2645. DOI: 10.1056/NEJMsa022615

6. McGinnis, J. M., Williams-Russo, P., and Knickman, J. R. (2002). The case for more active policy attention to health promotion. Health Affairs, 21(2), 78-93. DOI: 10.1377/hlthaff.21.2.78

7. Marmot, M. (2010). Fair Society, Healthy Lives: The Marmot Review. Institute of Health Equity, UCL.

8. OECD (2016). Better Ways to Pay for Health Care. OECD Health Policy Studies, OECD Publishing, Paris. DOI: 10.1787/9789264258211-en

Häufige Fragen

Heißen 3 %, dass Gesundheitssysteme nicht an Prävention glauben?

Nein, und diese Lesart hat es umgedreht. Fast alle in diesen Systemen glauben an Prävention, und viele von ihnen kennen die Evidenz besser als die Leute, die sie verkaufen.

Die Zahl beschreibt, welche Tätigkeiten die Buchhaltungsmaschinerie erkennen kann. Eine Organisation tut, was sie definieren, kodieren, bezahlen und prüfen kann. Überzeugung überlebt den Kontakt mit einem Zahlungssystem nicht, das keinen Platz für sie hat.

Welches System ist besser für Prävention, das deutsche oder das portugiesische?

Keines, in dem Sinn, der hier zählt, und ich war in beiden Patient. Sie unterscheiden sich enorm in Kosten, im Warten und darin, wie du an einen Facharzt kommst.

Sie unterscheiden sich nicht in der Richtung, in die das Geld läuft. Die Zahlung hängt sich in beiden an diagnostizierte und behandelte Krankheit. Nach diesem Kriterium zwischen ihnen zu wählen, ist eine verschwendete Entscheidung.

Löst der Wechsel ins Private das Problem?

Es ändert, wer die Rechnung schickt, und das ist nicht nichts. Die zugrunde liegende Eigenschaft ändert es nicht. Auch private Versorgung braucht ein abrechenbares Ereignis, und jedes Geschäft, das Prävention verkauft, stößt auf dieselbe Schwierigkeit, zu belegen, dass sie gewirkt hat.

Das gilt für uns genauso wie für alle anderen. Worauf ich achten würde, ist, ob die Begründung erklärt und die Messungen wiederholt werden, und nicht, ob die Umgebung teuer aussieht.

Was soll ich meinen Arzt tatsächlich fragen?

Stell die akute Frage, denn dafür ist der Termin gebaut. Geh nicht mit einer Zehn-Jahres-Frage hinein und dann verärgert wieder hinaus, weil sich niemand darauf eingelassen hat. Ich habe das vier oder fünf Mal getan und den Falschen die Schuld gegeben.

Die Richtungsfrage braucht einen anderen Ort, mit Zeit, wiederholten Messungen und einer Argumentationskette, die du sehen darfst.

Wo Atlas Cove hineinpasst

Die hier beschriebene Lücke ist der Grund, warum meine Schwester und ich Atlas Cove gegründet haben. Die Woche sitzt in der langen gewöhnlichen Strecke eines Lebens, in der keine Institution einen Grund hat, anwesend zu sein. Sie beginnt mit den eigenen Messwerten eines Menschen und endet in Entscheidungen, die ihre Begründung mitbringen, und sie ersetzt nichts, denn medizinische Versorgung bleibt die richtige Antwort auf echte Krankheit. Ich bin sicher: die Lücke ist real. Ob sieben Tage die richtige Größe der Antwort darauf sind, bin ich mir deutlich weniger sicher, und das sage ich lieber.