Gesundheitsökonomie: warum europäische und OECD-Systeme Behandlung höher belohnen als Prävention, und warum ein klarer Blick auf diese Struktur verändert, wie Sie sie nutzen.
Eine bestimmte Abfolge wiederholt sich bei Menschen, die ihre Gesundheit ernst nehmen. Eine Ärztin misst etwas, liest das Ergebnis und sagt, es sehe gut aus, und einige Monate später ist es offenkundig nicht mehr gut. Ein sorgfältig geführtes Programm aus Training, Ernährung und Erholung hört aus Gründen auf, Ergebnisse zu liefern, die der Aufwand nicht erklären kann. Die Leitlinien werden genau befolgt, und das Ergebnis weigert sich dennoch, sich zu bewegen. Es ist naheliegend, das als persönliches Versagen zu lesen, als eine Frage unzureichender Disziplin oder des noch nicht gefundenen richtigen Plans.
Die genauere Erklärung sitzt unterhalb des Einzelnen, darin, wie Gesundheitssysteme bezahlt und gemessen werden, denn diese Systeme sind fast ausschließlich darum herum organisiert, eingetretene Krankheit zu behandeln, statt der noch nicht eingetretenen Krankheit vorzubeugen. Sobald diese Anreizstruktur sichtbar ist, können Sie diese Systeme für das nutzen, was sie wirklich gut können, und aufhören, von ihnen zu erwarten, wofür sie nie gebaut wurden.
Dies ist eine bildungs- und strategieorientierte Einordnung, keine persönliche medizinische Beratung.
Was ein System misst, wird zu dem, was es tut
Gesundheitssysteme verstehen Prävention vollkommen gut. Was ihnen fehlt, ist ein verlässlicher Weg, sie zu messen und für sie zu bezahlen, und innerhalb einer großen Organisation sind die gemessenen und vergüteten Dinge die Dinge, die tatsächlich geschehen. Das deutlichste Zeichen dafür ist, wohin das Geld fließt. In den OECD-Ländern hat die Prävention rund drei Prozent der gesamten Gesundheitsausgaben ausgemacht, während der Pandemie kurz auf etwa sechs Prozent gestiegen, bevor sie sich wieder einpendelte, was deutlich über neunzig Prozent auf die Behandlung bereits bestehender Zustände lenkt (OECD, 2023). Das ist kein Urteil, dass Prävention unwichtig sei. Es ist eine Widerspiegelung dessen, was das System zu erkennen und zu belohnen eingerichtet ist.
Vergütungsmodelle sind der Mechanismus unter dem Muster. Einzelleistungsvergütung bezahlt für die Menge der Leistungen, und die Diagnosis-Related-Group-Systeme, die in Deutschland, Frankreich, Spanien und weiten Teilen Europas verwendet werden, bezahlen Krankenhäuser pro klassifiziertem Fall, was Durchsatz und sorgfältige Kodierung der geleisteten Arbeit belohnt (Busse, Geissler, Quentin and Wiley, 2011). Ein Krankenhaus, das auf Fallmix und erstattungsfähige Interventionen hin optimiert, bleibt schlicht zahlungsfähig unter den Regeln, die man ihm gegeben hat. Michael Porter und Elizabeth Teisberg beschrieben die allgemeine Form davon und stellten fest, dass Systeme dazu neigen, über Leistungsvolumen und Kostenverlagerung zu konkurrieren statt über den den Patienten gelieferten Wert, und Prävention sitzt in dieser Logik unbequem, weil eine Krankheit, die nie auftritt, kein abrechenbares Volumen erzeugt und in keinem Quartalsbericht als Erfolg auftaucht (Porter and Teisberg, 2006).
Warum sorgfältiger persönlicher Einsatz an dieselbe Grenze stößt
Es lohnt sich, genau zu sein, wie das eine Person erreicht, denn es wird so leicht als Pech missdeutet. Jemand kann seine Marker verfolgen, seine Last steuern, die Leitlinien befolgen und seinen Schlaf schützen und dennoch feststellen, dass das System um ihn herum weniger das misst, was seine Gesundheit verbessert hat, als das, was eine abrechenbare Intervention gerechtfertigt hat. Das ist kein Zynismus. Es ist der wiederkehrende Befund der Versorgungsqualitätsforschung, nämlich dass das, was ein System zu zählen wählt, am Ende prägt, was seine Organisationen hervorbringen, verlässlicher als gute Absichten es je tun (Berwick, 2002). Systeme dieser Art zählen Prozeduren, Regeltreue und Krankenhausaktivität gut und zählen vermiedene Krankheit und erhaltene Gesundheitsjahre schlecht, aus dem einfachen Grund, dass die erste Gruppe Abrechnungscodes hat und die zweite nicht.
Das Ergebnis ist keine nachlässige Versorgung durch nachlässige Menschen. Es ist, dass selbst gut geführte Systeme das, was sie nicht zu messen gebaut sind, unbeständig liefern. Eine wegweisende amerikanische Studie fand, dass Erwachsene nur etwa fünfundfünfzig Prozent der Zeit die empfohlene Standardversorgung erhielten, und die Autoren führten dies nicht auf inkompetente Klinikerinnen und Kliniker zurück, sondern auf Systeme, die das bereits Bekannte nicht umsetzen (McGlynn et al., 2003). Europäische Systeme sind anders finanziert und regiert, und doch teilen sie dasselbe Messproblem, sodass eine Person, die alles richtig macht, dennoch in einer Umgebung arbeitet, die auf ein anderes Ziel gerichtet ist als ihr eigenes.
Derselbe Anreiz durchzieht jedes Modell
Ein fairer Einwand ist, dass Europa mehrere verschiedene Modelle hält, und sicherlich handhabt eines Prävention besser. Die Bismarck-Systeme Deutschlands, Frankreichs und Belgiens finanzieren Versorgung über Sozialversicherung, die Beveridge-Systeme des Vereinigten Königreichs, Spaniens und Skandinaviens über Steuern, mit Hybriden dazwischen. Das sind echte Unterschiede darin, wie Kosten und Zugang geteilt werden. Was sie gemeinsam haben, ist die Richtung, in die das Geld fließt, denn in jedem von ihnen folgt die Vergütung der Diagnose und Behandlung bereits aufgetretener Krankheit statt ihrer Verhütung (OECD, 2016).
Ein pro Fall bezahltes Krankenhaus wird zum Steuern von Fallmix und Durchsatz gedrängt, sodass Prävention in seinen Erlösen unsichtbar bleibt. Ein Leistungserbringer mit festem Budget wird gedrängt, die Nachfrage darin zu steuern, sodass Prävention, die künftige Nachfrage senkt, ohne heutiges Einkommen zu heben, keine kurzfristige Belohnung bietet. Ein gemischtes System erbt beide Logiken und dasselbe Ergebnis. Die Details unterscheiden sich, und eine Patientin in Berlin erlebt nicht dasselbe wie eine Patientin in Madrid, aber die Ausrichtung auf Behandlung statt Prävention ist geteilt, weshalb ein Wechsel von Land oder Modell das Problem des Einzelnen nicht löst.
Warum Prävention unterfinanziert bleibt, und warum das keine Verschwörung ist
Nichts davon ist ein Komplott gegen Patienten, und das ist erwähnenswert, denn eine Anreizstruktur wird leicht für Bösartigkeit gehalten, wenn sie in Wahrheit nur ganz normal handelnde Ökonomie ist. Behandlung ist leicht zu messen und zu bezahlen. Eine Prozedur hat einen Code, eine Diagnose hat eine Erstattung, ein Krankenhausaufenthalt erzeugt erfassten Erlös. Prävention widersteht allen dreien. Sie können den Herzinfarkt, der nicht eintrat, nicht abrechnen, können über die Krankheit, die sich nie entwickelte, nicht berichten und können ein Jahrzehnt erhaltener Gesundheit nicht kodieren, sodass die ganze Kategorie aus der Maschinerie herausrutscht, mit der ein System seine eigene Arbeit erkennt.
Die Lücke zählt mehr, als es scheint, denn medizinische Versorgung ist von vornherein nur ein bescheidener Beitrag zur Gesundheit. Arbeiten zu den Determinanten der Bevölkerungsgesundheit haben Defizite in der medizinischen Versorgung bei etwa zehn Prozent der vorzeitigen Sterblichkeit verortet, wobei Verhalten, soziale Umstände, Genetik und Umwelt weit mehr des Gesamten tragen (McGinnis, Williams-Russo and Knickman, 2002). Der Marmot Review kam von der anderen Seite zu einem verträglichen Schluss und zeigte, dass die Bedingungen, unter denen Menschen leben und arbeiten, die Gesundheit in einem Maß prägen, das klinische Versorgung allein nicht ausgleichen kann (Marmot, 2010). Systeme konzentrieren daher ihre Ausgaben und ihr Messen auf den kleinen Anteil der Gesundheit, den medizinische Intervention direkt steuert, während das meiste, was langfristige Gesundheit bestimmt, und das meiste, was der Prävention offensteht, außerhalb dessen sitzt, was sie zählen oder finanzieren. Individuelle Entscheidungen zählen innerhalb dieser Mehrheit enorm, aber sie werden innerhalb einer Struktur getroffen, deren Anreize anderswohin zeigen.
Die Struktur klar sehen
Der Sinn, das zu verstehen, ist nicht, Schuld zuzuweisen, und gewiss nicht, Klinikerinnen und Klinikern die Schuld zu geben, von denen die meisten Prävention verstehen und helfen wollen, während sie in Strukturen arbeiten, die sie nicht entworfen haben und allein nicht leicht ändern können. Der Sinn ist, die Struktur genau zu sehen, denn wer sie sieht, kann aufhören, das System um das eine zu bitten, wofür es nicht organisiert ist. Ein paar ruhige Fragen machen die Ausrichtung eines beliebigen Systems lesbar.
Misst es verhütete Krankheit oder nur behandelte Krankheit? Bringt es der Patientin oder dem Leistungserbringer irgendeinen Vorteil, gesund zu bleiben und weniger Leistungen zu brauchen? Kann eine Klinikerin die Begründung hinter dem erklären, was sie misst, da ein begründeter Rahmen sich anpasst, wo ein festes Protokoll es nicht tut? Ist Prävention als eigene Infrastruktur finanziert oder als zweitrangig behandelt? Für die meisten Menschen innerhalb eines europäischen Systems zeigen die ehrlichen Antworten in dieselbe Richtung, hin zu einer Umgebung, die um Behandlung herum gebaut ist, und es ist keine Schande, das zu bemerken, denn die Anreize bleiben nahezu unsichtbar, bis Sie danach suchen.
Dies auf der Ebene eines ganzen Systems zu ändern ist wirklich schwer, denn es bedeutet zu verändern, wie Erfolg gemessen und wie Ressourcen über eine ganze Institution hinweg zugeteilt werden, was ein langsames kollektives Projekt ist statt eines individuellen. Was eine Person tun kann, ist bescheidener und unmittelbar nützlicher, nämlich aufzuhören, ein behandlungsorientiertes System zu behandeln, als wäre es ein präventionsorientiertes, es für die akuten Probleme, die es gekonnt handhabt, gut zu nutzen und die Präventionsebene bewusst anderswo aufzubauen, statt darauf zu warten, dass das System sie liefert.
Wo Atlas Cove hineinpasst
Das kommt der Begründung hinter Atlas Cove nahe. Die Woche ist gebaut, um die Präventionsebene zu liefern, die die umgebenden Systeme nicht liefern können, ausgehend von den eigenen Zahlen einer Person und diese in Entscheidungen überführt, die vor der Abreise erneut gemessen werden, sodass Gesundheit mit Absicht erhalten wird, statt erst dann beachtet zu werden, wenn bereits etwas schiefgegangen ist. Die Absicht ist nicht, medizinische Versorgung zu ersetzen, die die richtige Wahl für echte Krankheit bleibt, sondern die lange Strecke gewöhnlichen Lebens zu besetzen, wo Prävention dort ist, wo fast der gesamte Ertrag tatsächlich liegt. Persönliche Gesundheit scheitert selten aus Mangel an individuellem Einsatz. Sie stößt öfter an die Grenzen eines Systems, das behandelte Krankheit gut misst und verhütete Krankheit kaum, und der nützliche Schritt ist, diese Anreize klar genug zu verstehen, um jeden Teil des Systems für das zu nutzen, was es gut kann, und den Rest selbst zu bauen.
Tom Wuerden · Co-Founder
Engineer turned Ironman